LAPORAN KASUS

GIZI BURUK

Disusun oleh:
Laksmita Dwana
030.14.112

Pembimbing:
dr. Ade Amelia, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 30 APRIL 2018 - 22 JULI 2018
KARAWANG

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus yang berjudul:

“Gizi Buruk”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Anak RS Umum Daerah Karawang

Periode 30 April 2018 – 22 Juli 2018

Yang disusun oleh:

Laksmita Dwana

030.14.112

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Ade Amelia, Sp.A selaku dokter

pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUD Karawang

Karawang, Mei 2018

(dr. Ade Amelia, Sp.A)

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Gizi buruk didefinisikan sebagi adanya edema pada kedua kaki atau
adanya severe wasting (BB/TB < 70% atau < -3SD), atau ada gejala klinis gizi
buruk (kwashiorkor, marasmus atau marasmik-kwashiorkor).1 Masalah gizi
menghambat perkembangan anak muda dengan dampak negatif yang akan
berlangsung dalam kehidupan selanjutnya.2 Maka dari itu, gizi anak memerlukan
perhatian lebih untuk ditangani segera.
Kasus gizi pada anak balita di Indonesia sudah mengalami perbaikan. Hal
ini dapat dilihat dari penurunan prevalensi gizi buruk pada anak balita dari 5,4%
di tahun 2007 menjadi 4,9% di tahun 2010. Meski terjadi penurunan prevalensi
gizi buruk, jumlah anak dengan gizi buruk di Indonesia masih relatif besar.3
Penurunan kasus yang terjadi diduga dapat disebabkan karena adanya kasus yang
tidak dilaporkan. Timbulnya kembali berita mengenai gizi buruk pada balita
menunjukkan sistem surveilans dan penanggulangan belum optimal.4
Diagnosis gizi buruk ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis, serta
pengukuran antropometri. Seorang anak dapat didiagnosis gizi buruk apabila:1
 BB/TB < -3SD atau < 70% dari median (marasmus)
 Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor:
BB/TB > -3SD atau marasmik kwashiorkor: BB/TB < -3SD).
 Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, tanda klinis berupa anak
tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai
jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan,
pantat, dan paha; tulang iga terlihat jelas dengan/tanpa adanya edema.
Selain itu, diperlukan anamnesis awal (untuk kegawatdaruratan) dan
anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana, dilakukan
setelah kegawatdaruratan ditangani), serta pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
kondisi anak secara keseluruhan.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa: Laksmita Dwana Penguji: dr. Ade Amelia, Sp.A
NIM : 030.14.142 Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ramdani Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 6 bulan 22 hari Suku Bangsa : Sunda
Tempat/Tanggal Lahir : Linggasari, 16/10/2018 Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Anak ke- : 1 dari 1
Alamat : Linggasari RT03/RW01, No. RM : 00.72.72.80
Karawang

Orang Tua / Wali

Profil Ayah Ibu
Nama Sudarsono Nani
Umur 27 tahun 19 tahun
Alamat Linggasari RT03/RW01, Kel. Linggasari,
Kec. Talagasari, Kab. Karawang
Pekerjaan Buruh Ibu rumah tangga (IRT)
Pendidikan SLTP/Sederajat SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung.

2
I. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien

Lokasi : Rawamerta, RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : 8 Mei 2018 (12.00 WIB)
Tanggal masuk : 5 Mei 2018

Keluhan utama : Demam naik-turun sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan : Batuk kering dan pilek dengan sekret jernih

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh kedua orangtua ke RSUD Karawang dengan
keluhan demam sejak 2 hari SMRS (3 Mei 2018). Demam bersifat naik-turun,
meningkat terutama saat sore-malam hari dan dapat menurun hingga suhu
normal jika diberikan obat penurun panas. Demam terus-menerus setiap hari,
tidak timbul secara tinggi dan mendadak, tidak menggigil maupun disusul
oleh kejang. Keluhan disertai dengan batuk dan pilek. Batuk bersifat lemah
dan tidak berdahak, tidak disusul muntah, suara serak dan lemah. Pilek
bersekret putih jernih dan encer tanpa disertai bersin. Tidak ada sesak nafas,
kebiruan, merintih, suara mengi, suara mengorok, riwayat demam dan batuk
berulang atau menetap, kejadian mata mendadak cekung, diare, atau akral
teraba dingin. Pasien muntah berisi susu dalam jumlah yang sedikit dan tidak
bersifat proyektil sebanyak 3x sejak 2 jam SMRS. Pasien tampak pucat dan
masih mau menyusu seperti biasa. BAB dan BAK normal.
Pasien meminum susu formula sejak lahir dikarenakan ibu pasien tidak
dapat mengeluarkan ASI. Susu formula diberikan 5x setiap hari, diracik
dengan 2 sendok takar susu formula SGM yang dicampur dengan 55 ml air
hangat. Tidak ada perubahan pola makan saat menjelang atau sedang sakit.
Pasien tidak pernah kontak dengan penderita campak atau tuberkulosis paru,

3
 ataupun menderita campak dalam 3 bulan terakhir. Berat badan lahir pasien
adalah 3400 gram. Sejak usia 2 bulan, berat badan pasien (3,8 kg) tidak
bertambah, perut tampak membuncit, kulit tampak tipis dan keriput tanpa
lemak, tulang iga dapat terlihat dengan jelas, dan mata terlihat menonjol
keluar. Perkembangan pasien terlambat dengan adanya riwayat belum dapat
tengkurap dan mengikuti obyek yang bergerak. Kondisi kesehatan pasien rutin
diperiksa ke posyandu setiap bulan. Imunisasi yang pernah diberikan hanya
vaksin BCG pada usia 2 bulan. Pasien memiliki riwayat sulit makan sejak
lahir, yaitu memuntahkan makanan (susu formula SGM) beberapa saat setelah
meminumnya. Keluarga tidak memiliki riwayat gizi buruk. Riwayat penyakit
bawaan dan infeksi HIV disangkal.

B. Riwayat Kehamilan/Kelahiran
Kehamilan Morbiditas Ibu pasien pernah mengalami keguguran
kehamilan pada kehamilan sebelumnya (kehamilan
pertama) di usia kehamilan 2 bulan.

Saat hamil, ibu pasien mengeluhkan adanya

bengkak pada kaki sebelah kiri yang kadang
muncul.

Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),

penyakit paru (-), ISK (-)

Perawatan antenatal Tidak pernah

Kelahiran Tempat persalinan Rumah Sakit

Penolong persalinan Dokter

Cara persalinan Sectio caesaria atas indikasi oligohidramnion

Masa gestasi 36 minggu

4
 Keadaan bayi Berat lahir: 3400 gram

Panjang lahir: 49 cm

Lingkar kepala: Ibu pasien tidak ingat

Langsung menangis: (+), menangis lemah

Kemerahan : (+)

Nilai APGAR : Ibu pasien tidak ingat

Kelainan bawaan : (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir kurang masa

kehamilan secara sectio caesaria atas indikasi oligohidramnion.

C. Riwayat Perkembangan
Motorik halus Sosial-Personal
Memegang benda : 6 bulan Mengikuti objek : (-)

Motorik kasar Bahasa-Adaptif

Tengkurap : (-) Senyum: : 2 bulan
Duduk : (-) Menggumam : 6 bulan

Kesimpulan riwayat perkembangan: Pasien mengalami keterlambatan

perkembangan motorik halus, motorik kasar, dan sosial-personal.

D. Riwayat Makanan
Usia (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
0-6 bulan (+), 55 ml (-) (-)
(-)
6-12 bulan (5x/hari) (-) (-)
Kesimpulan riwayat makanan: Ibu pasien memberikan susu formula SGM
yang dicampur dengan air hangat dengan jumlah ± 55 ml (2 sendok takar susu

5
 bubuk : 55 ml air hangat) melalui botol susu, sehingga untuk kualitas dan
kuantitas kurang.

E. Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
Hepatitis B
BCG 2 bulan
Polio
DPT/PT
Hib
Campak
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia.

F. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi
No Tanggal Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
lahir (umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1 (-) (-) (-) (-) (+) (-)
2 16-10-2018 Laki-laki Ya (-) (-) (-) Pasien

b. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Sudarsono Nani
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 26 tahun 18 tahun
Pendidikan terakhir SLTP/Sederajat SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Asma Baik
Kosanguinitas (-) (-)

6
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat asma jika berada di suhu dingin. Ibu pasien
sedang menderita batuk.
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), riwayat gizi
buruk (-), riwayat kelainan endorkin atau metabolik (-)

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga

Membuat susu dicampur dengan air hangat menggunakan botol susu yang
dicuci seadanya dengan air mengalir dari keran.

Kesimpulan riwayat keluarga: Ayah pasien memiliki asma. Ibu pasien

memiliki kebiasaan mencuci botol susu kurang steril.

G. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Ootitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien belum pernah
menderita suatu penyakit sebelumnya.

H. Riwayat Lingkungan Perumahan

Lingkungan perumahan tidak padat penduduk. Rumah dihuni oleh sebanyak 4
orang dengan ukuran 6 m2, pencahayaan dan ventilasi cukup. Terdapat kamar
mandi tanpa jamban di rumah. Air bersumber dari air PAM.

Kesimpulan keadaan lingkungan: Rumah luas untuk ditempati pasien dan

sanitasi lingkungan cukup baik.

7
I. Riwayat Sosial Ekonomi
Penghasilan per bulan ayah pasien sesuai UMR.

Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan orang tua pasien cukup untuk

memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

J. Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat sebelumnya.

Kesimpulan pengobatan: Pasien tidak pernah menjalani pengobatan

sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada 8 Mei 2018 pukul 12.00 WIB

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Tampak gizi buruk
Keadaan lain : Tangis lemah, gerak kurang aktif, dyspnoe (-), sianosis (-),
ikterik (-), pucat (+)

Data antropometri
Berat badan : 3,8 kg
Panjang badan : 62 cm

Status Gizi (WHO) Status Gizi (CDC)

BB/U: di bawah -3 SD BB/U: 3,8/7,8 x 100% = 48,72%
TB/U: di bawah -3 SD TB/U: 62/67 x 100% = 92,54%
BB/TB: di bawah -3 SD BB/TB: 3,8/6,5 x 100% = 58,46%

8
Kesan gizi :
BB/U  Berat badan sangat kurang
TB/U  Perawakan sangat pendek / Perawakan baik
BB/TB  Gizi buruk
Kesan gizi : Gizi buruk, perawakan sangat pendek / baik

Tanda vital
Tekanan darah : Tidak diperiksa
Nadi : 145x/menit
Nafas : 47x/menit
Suhu : 38,2°C

Kepala : Normosefali (LK = 42 cm), ubun-ubun besar terbuka mendatar

Rambut : Hitam, tipis
Wajah : Dismorfik wajah (-), simetris (+), tampak seperti orang tua
Mata
Oedem palpebra : (-/-) Visus : Tidak diperiksa
Ptosis : (-/-) Lagoftalmos : (-/-)
Sklera ikterik : (-/-) Cekung : (-/-)
Enoftalmus : (-/-) Injeksi : (-/-)
Eksoftalmos : (+/+) Konjungtiva anemis : (-/-)
Strabismus : (-/-) Pupil : Bulat, isokor
Refleks cahaya : (+/+) Bercak bitot : (-/-)
Telinga
Bentuk : Normotia
Nyeri tarik : (-)
Liang telinga : Lapang, hiperemis (-), sekret (-), oedem (-)
Hidung
Bentuk : Deformitas (-) Napas cuping hidung : (-)
Sekret : (-/-) Deviasi septum : (-)
Mukosa hiperemis : (-/-)

9
 Bibir : Labio-palato-gnatoskisis (-), sianosis (-)
Mulut : Hipersalivasi (-), palatoskisis (-), ulkus palatum mole (-),
mukosa basah
Lidah : Bentuk lidah normal, atrofi papil (+)
Tenggorokan : Stridor (-)

Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks : Simetris fusiformis, retraksi (-)

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V line midclavicularis sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : HR = 145x/menit, bunyi jantung I/II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Paru-paru
Inspeksi : Gerak dinding thoraks simetris, pola nafas abdomino-thorakal,
iga dapat terlihat dengan jelas, pelebaran sela iga (-)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : RR = 47x/menit, reguler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), vena dapat terlihat
Auskultasi : Bising usus 2x/menit
Perkusi : Hipertimpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel, turgor kulit baik, organomegali (-)

Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal

10
Kelenjar getah bening
Preaurikuler : Tidak teraba membesar
Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Superior cervical : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraclavicula : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar

Ekstremitas
Inspeksi : Sianosis eks sup (-/-) eks inf (-/-), matchstick arms (+/+),
baggy pants (+/+), kelainan kongenital (-)
Palpasi : Akral hangat eks sup (+/+) eks inf (+/+), oedem eks sup (-/-)
eks inf (-/-), CRT <2”

Kulit : Sianosis (-), jejas (-), keriput (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pada 5 Mei 2018 pukul 12:08 WIB
Parameter Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,9 g/dL 10,5 - 14,0
Eritrosit 4,14 x 106/uL 3,2 - 5,2
Leukosit 8,57 x 103/uL 6,3 - 14,0
Trombosit 502 x 103/uL 150 - 400
Hematokrit 23,7% 32 - 44
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 1,0 - 3,0
Neutrofil 30% 54 - 62
Limfosit 49% 25 - 33

11
 Monosit 20% 3-7
MCV 57 fL 72 - 88
MCH 19 pq 24 - 30
MCHC 33 g/dL 32 - 36
RDW 20% -
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 87 mg/dL 50 - 90

IV. RESUME
R, laki-laki, usia 6 bulan 20 hari, BB = 3,8 kg, PB = 62 cm, status gizi
buruk, datang dengan demam sejak 2 hari SMRS (3 Mei 2018) yang bersifat naik-
turun, meningkat terutama saat sore-malam hari dan dapat menurun hingga suhu
normal jika diberikan obat penurun panas. Demam terus-menerus setiap hari,
tidak timbul secara tinggi dan mendadak, tidak menggigil maupun disusul oleh
kejang. Keluhan disertai dengan batuk dan pilek. Batuk bersifat lemah dan tidak
berdahak, tidak disusul muntah, suara serak dan lemah. Pilek bersekret putih
jernih dan encer tanpa disertai bersin. Tidak ada sesak nafas, kebiruan, merintih,
suara mengi, suara mengorok, riwayat demam dan batuk berulang atau menetap,
mata mendadak cekung, atau akral teraba dingin. Pasien muntah berisi susu dalam
jumlah yang sedikit dan tidak bersifat proyektil sebanyak 3x sejak 2 jam SMRS.
Pasien tampak pucat dan masih mau menyusu seperti biasa. Buang air besar dan
buang air kecil dalam batas normal.
Tidak ada perubahan pola makan saat menjelang atau sedang sakit. Pasien
tidak pernah kontak dengan penderita campak atau tuberkulosis paru, ataupun
menderita campak dalam 3 bulan terakhir. Berat badan lahir pasien adalah 3400
gram. Sejak usia 2 bulan, berat badan pasien (3,8 kg) tidak bertambah, perut
tampak membuncit, kulit tampak tipis dan keriput tanpa lemak, tulang iga dapat
terlihat dengan jelas, dan mata terlihat menonjol keluar. Kondisi kesehatan pasien
rutin diperiksa ke posyandu setiap bulan. Pasien memiliki riwayat sulit makan
sejak lahir, yaitu memuntahkan makanan (susu formula SGM) beberapa saat
setelah meminumnya. Riwayat penyakit bawaan dan infeksi HIV disangkal.

12
 Terdapat riwayat keguguran pada usia gestasi 2 bulan. Ibu pasien tidak
pernah kontrol selama masa kehamilan. Pasien lahir SC atas indikasi
oligohidramnion dibantu oleh dokter di rumah sakit, cukup bulan, dengan berat
lahir 3400 gram, panjang lahir 49 cm, dan tidak ada kelainan saat lahir. Terdapat
keterlambatan dalam proses perkembangan di sektor motorik halus, motorik
kasar, dan sosial-adaptif. Pasien meminum susu formula sejak lahir dikarenakan
ibu pasien tidak dapat mengeluarkan ASI. Susu formula diberikan 5x setiap hari,
diracik dengan 2 sendok takar susu formula SGM yang dicampur dengan 55 ml
air hangat, sehingga kuantitas dan kualitas makan pasien kurang. Imunisasi yang
pernah diberikan hanya vaksin BCG pada usia 2 bulan, sehingga imunisasi dasar
tidak lengkap. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat gizi buruk atau riwayat
kelainan endokrin-metabolik, ayah pasien memiliki asma, rumah luas untuk
ditempati pasien dan sanitasi lingkungan cukup baik, penghasilan orang tua pasien
cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, tampak gizi buruk, tangis lemah, gerak kurang aktif, dyspnoe (-), sianosis
(-), ikterik (-), pucat (+).

Status Gizi:
BB/U: di bawah -3 SD (berat badan sangat kurang)
TB/U: di bawah -3 SD (perawakan sangat pendek)
BB/TB: di bawah -3 SD (gizi buruk)
BB/U: 3,8/7,8 x 100% = 48,72% (berat badan sangat kurang)
TB/U: 62/67 x 100% = 92,54% (perawakan baik)
BB/TB: 3,8/6,5 x 100% = 58,46% (gizi buruk)

Tanda vital: denyut jantung 145x/menit, nafas 47x/menit, dan suhu 38,2°C

Status generalis
Kepala : normosefali (lingkar kepala = 42cm), ubun-ubun besar
terbuka mendatar

13
 Rambut : hitam, tipis
Wajah : dismorfik wajah (-), simetris (+), tampak seperti orang tua
Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, eksoftalmus +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, bercak bitot -/-
Telinga : normotia, lapang, sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : deformitas (-), mukosa hiperemis -/-, sekret -/-, nafas cuping
hidung -/-
Bibir : labio-palato-gnatoskisis (-), sianosis (-)
Mulut : hipersalivasi (-), palatoskisis (-), ulkus palatum mole (-),
mukosa basah
Lidah : bentuk lidah normal, atrofi papil (+)
Tenggorokan: stridor (-)
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks : simetris fusiformis, retraksi (-), iga terlihat dengan jelas,
pelebaran sela iga (-)
: HR = 145x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
: RR = 47x/menit, reguler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (+), bising usus 2x/menit
hipertimpani, supel, turgor kulit baik, organomegali (-)
Genitalia : laki-laki, dalam batas normal
KGB : tidak teraba membesar
Ekstremitas : capillary refill time < 2 detik, kelainan kongenital (-)
: akral hangat ekstremitas superior (+/+) , inferior (+/+)
: sianosis ekstremitas superior (-/-), inferior (-/-)
: oedem ekstremitas superior (-/-), inferior (-/-)
: matchstick arms (+/+), baggy pants (+/+)
Kulit : sianosis (-), jejas (-), keriput (+)

Pemeriksaan penunjang pada 5 Mei 2018

Parameter Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 7,9 g/dL 10,5 - 14,0

14
 Trombosit 502 x 103/uL 150 - 400
Hematokrit 23,7% 32 - 44
Neutrofil 30% 54 - 62
Limfosit 49% 25 - 33
Monosit 20% 3-7
MCV 57 fL 72 - 88
MCH 19 pq 24 - 30

V. DIAGNOSIS KERJA
- Gizi buruk tipe marasmus
- Fever of unknown origin
- Anemia defisiensi zat besi
- Imunisasi dasar tidak lengkap

VI. DIAGNOSIS BANDING

(-)

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Elektrolit darah
- Serum besi
- Gula darah sewaktu
- Darah lengkap

VIII. PENATALAKSANAAN
- ReSoMal 5 ml/kgBB untuk menggantikan cairan dan elektrolit yang
hilang3
- F75 dan F100 iv diselingi ASI sejak awal3
- Paracetamol 3x7,5 mg/kgBB iv jika diperlukan
- Multivitamin 15 ml drop po dimulai dari hari pertama1
- Vitamin A 1 kapsul (100.000 IU) po pada hari pertama1
- Asam folat 5 mg po pada hari pertama, 1 mg/hari untuk selanjutnya1

15
- Seng 2 mg/kgBB/hari po dimulai dari hari pertama1
- Tembaga 0,3 mg/kgBB/hari dimulai dari hari pertama1
- ReSoMal 50-100 ml setiap kali buang air besar cair1
- Gentamisin 1x7,5 mg/kgBB/hari/iv selama 7 hari pertama3
- Ampisilin 4x50 mg/kgBB/hari/iv selama 2 hari pertama3
- Amoksisilin 3x15 mg/kgBB/hari/iv selama 5 hari pertama3
- Kloramfenikol 3x25mg/kgBB/hari/iv selama 5 hari atas indikasi tidak ada
perbaikan setelah 48 jam pemberian gentamisin, amoksisilin, dan
ampisilin3
- Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth po dimulai pada hari pertama minggu ke-23
- Edukasi kepada orang tua: Berikan pola pemberian makan yang baik (few
and frequent feeding) yang telah dikonsultasikan dengan ahli gizi,
stimulasi tetap dilanjutkan (mis: terapi bermain terstruktur), kontrol secara
teratur, pemberian imunisasi dasar dan ulangan, dan vitamin A dosis
tinggi setiap 6 bulan sekali. 3

16
 M1H1 M1H2 M1H3 M1H4 M1H5 M1H6 M1H7
2 jam pertama:
ReSoMal 20 ml
po / 30 menit
Evaluasi HR,
RR, dan
pemberian
ReSoMal / 30
menit

10 jam berikut:
ReSoMal 20 ml
F75 6x85 ml po
po / 1 jam F100 6x85 ml po / 4 jam
/ 4 jam
diselingi ASI di antara F100
ASI di antara
F75 12x40 ml po
F75
/ 2 jam
ASI di antara
F75

Setelah stabil:
F75 8x60 ml po /
3 jam
ASI di antara
F75

17
 Paracetamol 3x3 ml iv
Gentamisin 1x0,75 ml iv
Multivitamin 15 ml drop po
Seng 1x8 mg po
Tembaga 1x1,2 mg po
Edukasi
Transfusi PRC
Ampisilin 4x2 ml iv
72 ml iv
Amoksisilin 3x60 mg po Kloramfenikol
3x1 ml iv
Vitamin A 1
kapsul po
Asam folat 1x1 mg tab po
Asam folat 5x1
mg tab po

M2H1 M2H2 M2H3 M2H4 M2H5 M2H6 M2H7

F100 6x85 ml po / 4 jam F100 6x100 ml po / 4 jam
ASI di antara F100 ASI di antara F100
Paracetamol 3x3 ml iv
Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth
Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
Seng 1x8 mg po
Tembaga 1x1,2 mg po
Edukasi
Kloramfenikol 3x1 ml iv

18
IX. FOLLOW UP
FOLLOW
UP H1: 5 Mei 2018
S Demam (+) naik-turun, turun jika
diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih
Muntah (+) sebanyak 3x isi susu
BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal
O Compos mentis, sakit sedang
T = 39,7oC
HR = 130x/menit
RR = 34x/menit
BB = 3,9 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak
tampak conjungtiva anemis, tidak
tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak
adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur
& gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapang paru, sonor di kedua lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan.
TANGGAL
H2: 6 Mei 2018 H3: 7 Mei 2018
Demam (+) naik-turun, turun jika diberikan Demam (+) naik-turun, turun jika
obat diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih
Muntah (-) Muntah (-)
BAK dalam batas normal BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal BAB dalam batas normal
Compos mentis, sakit ringan Compos mentis, sakit ringan
T = 37,2oC T = 38,6oC
HR = 130x/menit HR = 132x/menit
RR = 34x/menit RR = 34x/menit
BB = 3,9 kg BB = 3,8 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka LK = 42 cm, normosefali, UUB
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak terbuka datar. Tidak tampak mata
tampak conjungtiva anemis, tidak tampak cekung, tidak tampak conjungtiva
sklera ikterik. anemis, tidak tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal. KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak adanya Bentuk toraks simetris, tidak tampak
retraksi adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur & BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur
gallop & gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang Suara nafas bronkovesikuler di kedua
paru, sonor di kedua lapang paru, tidak ada lapang paru, sonor di kedua lapang
suara nafas tambahan. paru, tidak ada suara nafas tambahan.
19
 Abdomen supel, distensi (+), umbilikus
normal, gerak dinding perut saat
bernafas simetris, bising usus 2x/menit,
tidak terdapat nyerti tekan, turgor kulit
kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2
detik
A Gizi buruk
P ReSoMal 20 ml po / 30 menit
Evaluasi heart rate, respiratory rate,
dan pemberian ReSoMal / 30 menit
ReSoMal 20 ml po / 1 jam diselingi
F75 12x40 ml po / 2 jam
ASI di antara F75
F75 8x60 ml po / 3 jam
ASI di antara F75
Gentamisin 1x0,75 ml iv
Ampisilin 4x2 ml iv
Amoksisilin 3x60 mg po
Paracetamol 3x3 ml iv
Asam folat 5x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus Abdomen supel, distensi (+),
normal, gerak dinding perut saat bernafas umbilikus normal, gerak dinding perut
simetris, bising usus 2x/menit, tidak terdapat saat bernafas simetris, bising usus
nyerti tekan, turgor kulit kembali cepat. 2x/menit, tidak terdapat nyerti tekan,
Tidak terdapat edema di keempat turgor kulit kembali cepat.
ekstremitas, akral hangat di seluruh Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, capillary refill time < 2 detik ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2
detik
Gizi buruk Gizi buruk
F75 6x85 ml po / 4 jam F100 6x85 ml po / 4 jam
ASI di antara F75 ASI di antara F100
Gentamisin 1x0,75 ml iv Gentamisin 1x0,75 ml iv
Ampisilin 4x2 ml iv Amoksisilin 3x60 mg po
Amoksisilin 3x60 mg po Paracetamol 3x3 ml iv
Paracetamol 3x3 ml iv Asam folat 1x1 mg tab po
Asam folat 1x1 mg tab po Multivitamin 15 ml drop po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi
Edukasi
20
FOLLOW
UP H4: 8 Mei 2018
S Demam (+) naik-turun, turun jika
diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih
Muntah (+) sebanyak 1x isi susu
BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal
O Compos mentis, sakit sedang
T = 38,2oC
HR = 145x/menit
RR = 47x/menit
BB = 3,8 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak
tampak conjungtiva anemis, tidak
tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak
adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur
& gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapang paru, sonor di kedua lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus
TANGGAL
H5: 9 Mei 2018 H6: 10 Mei 2018
Demam (+) naik-turun, turun jika diberikan Demam (+) naik-turun, turun jika
obat diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih
Muntah (+) sebanyak 1x isi susu Muntah (+) sebanyak 1x berisi susu
BAK dalam batas normal BAK dalam batas normal
BAB 2x cair berwarna coklat dan sedikit BAB 1x cair berwarna kuning
kecoklatan
Compos mentis, sakit ringan Compos mentis, ringan
T = 38,8oC T = 38,6oC
HR = 130x/menit HR = 140x/menit
RR = 48x/menit RR = 40x/menit
BB = 3,9 kg BB = 4 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka LK = 42 cm, normosefali, UUB
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak terbuka datar. Tidak tampak mata
tampak conjungtiva anemis, tidak tampak cekung, tidak tampak conjungtiva
sklera ikterik. anemis, tidak tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal. KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak adanya Bentuk toraks simetris, tidak tampak
retraksi adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur & BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur
gallop & gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang Suara nafas bronkovesikuler di kedua
paru, sonor di kedua lapang paru, tidak ada lapang paru, sonor di kedua lapang
suara nafas tambahan. paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus Abdomen supel, distensi (+),
21
 normal, gerak dinding perut saat
bernafas simetris, bising usus 2x/menit,
tidak terdapat nyerti tekan, turgor kulit
kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2
detik
A Gizi buruk
P F100 6x85 ml po / 4 jam
ASI di antara F100
Paracetamol 3x3 ml iv
Gentamisin 1x0,75 ml iv
Amoksisilin 3x60 mg po
Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi
normal, gerak dinding perut saat bernafas umbilikus normal, gerak dinding perut
simetris, bising usus 2x/menit, tidak terdapat saat bernafas simetris, bising usus
nyerti tekan, turgor kulit kembali cepat. 2x/menit, tidak terdapat nyerti tekan,
Tidak terdapat edema di keempat turgor kulit kembali cepat.
ekstremitas, akral hangat di seluruh Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, capillary refill time < 2 detik ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2
Hemoglobin = 7,5 g/dL detik
Trombosit = 484 x 103/uL
Hematokrit = 22,6%
Neutrofil = 37%
Limfosit = 50%
Monosit = 13%
MCV = 57 fL
MCH = 19 pq
RDW = 19%
Gizi buruk Gizi buruk
Anemia mikrositik hipokrom
F100 6x85 ml po / 4 jam F100 6x85 ml po / 4 jam
ASI di antara F100 ASI di antara F100
Paracetamol 3x3 ml iv Paracetamol 3x3 ml iv
Gentamisin 1x0,75 ml iv Gentamisin 1x0,75 ml iv
Amoksisilin 3x60 mg po Asam folat 1x1 mg tab po
Asam folat 1x1 mg tab po Multivitamin 15 ml drop po
Multivitamin 15 ml drop po ReSoMal 1x50 ml po prn
ReSoMal 2x50 ml po
Transfusi PRC 72 ml iv Edukasi
Edukasi
22
FOLLOW
UP H7: 11 Mei 2018
S Demam (+) naik-turun, turun jika
diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih
Muntah (+) sebanyak 2x isi susu
BAK dalam batas normal
BAB 2x cair
O Compos mentis, sakit ringan
T = 38,6oC
HR = 138x/menit
RR = 47x/menit
BB = 4 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak
tampak conjungtiva anemis, tidak
tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak
adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur
& gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapang paru, sonor di kedua lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus
normal, gerak dinding perut saat
bernafas simetris, bising usus 2x/menit,
tidak terdapat nyerti tekan, turgor kulit
TANGGAL
M2H1: 12 Mei 2018
Demam (+) naik-turun, turun jika diberikan
obat
Batuk kering (+) pilek (+) sekret jernih
Muntah (+) sebanyak 1x isi susu
BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal
Compos mentis, sakit ringan
T = 38,2oC
HR = 136x/menit
RR = 40x/menit
BB = 4 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak
tampak conjungtiva anemis, tidak tampak
sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak adanya
retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur &
gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang
paru, sonor di kedua lapang paru, tidak ada
suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus
normal, gerak dinding perut saat bernafas
simetris, bising usus 2x/menit, tidak terdapat
nyerti tekan, turgor kulit kembali cepat.
M2H2: 13 Mei 2018
Demam (+) naik-turun, turun jika
diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (-)
Muntah (-)
BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal
Compos mentis, sakit ringan
T = 38,5oC
HR = 148x/menit
RR = 42x/menit
BB = 4 kg
LK = 42 cm, normosefali, UUB
terbuka datar. Tidak tampak mata
cekung, tidak tampak conjungtiva
anemis, tidak tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak
adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar
murmur & gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapang paru, sonor di kedua lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+),
umbilikus normal, gerak dinding
perut saat bernafas simetris, bising
usus 2x/menit, tidak terdapat nyerti
23
 kembali cepat. Tidak terdapat edema di keempat tekan, turgor kulit kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat ekstremitas, akral hangat di seluruh Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, akral hangat di seluruh ekstremitas, capillary refill time < 2 detik ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2 ekstremitas, capillary refill time < 2
detik detik

Hb = 15,2 g/dL
Eritrosit = 6,91 x 106/uL
Trombosit = 449 x 103/uL
Ht = 45,3%
MCV = 66 fL
MCH = 22 pq
A Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk
P F100 6x85 ml po / 4 jam F100 6x85 ml po / 4 jam F100 6x85 ml po / 4 jam
ASI di antara F100 ASI di antara F100 ASI di antara F100

Paracetamol 3x3 ml iv Paracetamol 3x3 ml iv Paracetamol 3x3 ml iv

Kloramfenikol 3x1 ml iv
Gentamisin 1x0,75 ml iv
Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
ReSoMal 2x50 ml po
Edukasi
Kloramfenikol 3x1 ml iv
Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth
Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi
Kloramfenikol 3x1 ml iv
Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth
Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi

24
FOLLOW TANGGAL
UP M2H3: 14 Mei 2018 M2H4: 15 Mei 2018 M2H5: 16 Mei 2018
S Demam (+) naik-turun, turun jika Demam (+) naik-turun, turun jika diberikan Demam (+) naik-turun, turun jika
diberikan obat obat diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (-) Batuk (-) pilek (-) Batuk (-) pilek (-)
Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-)
BAK dalam batas normal Banyak makan bubur promina BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal BAK dalam batas normal BAB dalam batas normal
BAB dalam batas normal
O Compos mentis, sakit ringan Compos mentis, sakit ringan Compos mentis, sakit ringan
o o
T = 38,1 C T = 37,9 C T = 37,7oC
HR = 135x/menit HR = 144x/menit HR = 140x/menit
RR = 35x/menit RR = 40x/menit RR = 40x/menit
BB = 4 kg BB = 4,1 kg BB = 3,9 kg

LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak
tampak conjungtiva anemis, tidak
tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak
adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur
& gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapang paru, sonor di kedua lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus
normal, gerak dinding perut saat
bernafas simetris, bising usus 2x/menit,
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka
datar. Tidak tampak mata cekung, tidak
tampak conjungtiva anemis, tidak tampak
sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak adanya
retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur &
gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang
paru, sonor di kedua lapang paru, tidak ada
suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus
normal, gerak dinding perut saat bernafas
simetris, bising usus >3x/menit, tidak
LK = 42 cm, normosefali, UUB
terbuka datar. Tidak tampak mata
cekung, tidak tampak conjungtiva
anemis, tidak tampak sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak
adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar
murmur & gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapang paru, sonor di kedua lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+),
umbilikus normal, gerak dinding
perut saat bernafas simetris, bising

25
 tidak terdapat nyerti tekan, turgor kulit
kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2
detik.
Foto toraks: gambaran infiltrat pada
area parahiler sinistra dan dextra (kesan:
bronkopneumonia duplex)
A Gizi buruk
P F100 6x100 ml po / 4 jam
ASI di antara F100
Paracetamol 3x3 ml iv
Kloramfenikol 3x1 ml iv
Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth po
Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi
terdapat nyerti tekan, turgor kulit kembali usus 2x/menit, tidak terdapat nyerti
cepat. tekan, turgor kulit kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat Tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas, akral hangat di seluruh ekstremitas, akral hangat di seluruh
ekstremitas, capillary refill time < 2 detik. ekstremitas, capillary refill time < 2
detik.
Gizi buruk Gizi buruk
F100 6x100 ml po / 4 jam F100 6x110 ml po / 4 jam
ASI di antara F100 ASI di antara F100
Paracetamol 3x3 ml iv Paracetamol 3x3 ml iv
Kloramfenikol 3x1 ml iv Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth po
Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth po Asam folat 1x1 mg tab po
Asam folat 1x1 mg tab po Multivitamin 15 ml drop po
Multivitamin 15 ml drop po
Edukasi
Edukasi
26
FOLLOW TANGGAL
UP M2H6: 17 Mei 2018 M2H7: 18 Mei 2018
S Demam (+) naik-turun, turun jika diberikan obat Demam (+), turun jika diberikan obat
Batuk kering (+) pilek (-) Batuk kering (+) pilek (-)
Muntah (-) Muntah (-)
BAK dalam batas normal BAK dalam batas normal
BAB dalam batas normal BAB dalam batas normal
O Compos mentis, sakit ringan Compos mentis, sakit ringan
T = 38oC T = 38,1oC
HR = 135x/menit HR = 161x/menit
RR = 35x/menit RR = 48x/menit
BB = 4 kg BB = 4 kg

LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka datar. Tidak tampak
mata cekung, tidak tampak conjungtiva anemis, tidak tampak
sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur & gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang paru, sonor di
kedua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus normal, gerak dinding
perut saat bernafas simetris, bising usus 2x/menit, tidak
terdapat nyerti tekan, turgor kulit kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat ekstremitas, akral hangat di
seluruh ekstremitas, capillary refill time < 2 detik.
A Gizi buruk
P F100 6x110 ml po / 4 jam
ASI di antara F100
LK = 42 cm, normosefali, UUB terbuka datar. Tidak tampak
mata cekung, tidak tampak conjungtiva anemis, tidak tampak
sklera ikterik.
KGB dan tiroid dalam batas normal.
Bentuk toraks simetris, tidak tampak adanya retraksi
BJ I/II reguler, tidak terdengar murmur & gallop
Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang paru, sonor di
kedua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan.
Abdomen supel, distensi (+), umbilikus normal, gerak dinding
perut saat bernafas simetris, bising usus 3x/menit, tidak
terdapat nyerti tekan, turgor kulit kembali cepat.
Tidak terdapat edema di keempat ekstremitas, akral hangat di
seluruh ekstremitas, capillary refill time < 2 detik.
Gizi buruk
F100 6x110 ml po / 4 jam
ASI di antara F100

27
Paracetamol 3x3 ml iv Paracetamol 3x3 ml iv
Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth po Sirup besi 30mg/5ml 1x½ cth po
Asam folat 1x1 mg tab po Asam folat 1x1 mg tab po
Multivitamin 15 ml drop po Multivitamin 15 ml drop po

Edukasi Edukasi

28
X. DIAGNOSIS AKHIR
- Gizi buruk tipe marasmus
- Imunisasi dasar tidak lengkap

XI. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia

29
 BAB III
ANALISIS MASALAH

3.1 Penilaian anak dengan gizi buruk

Anamnesis awal dilakukan untuk mengetahui adanya kegawatdaruratan
seperti dehidrasi dan/atau syok yang perlu segera ditatalaksana. Dehidrasi
dan/atau syok ditandai oleh mata cekung yang baru saja muncul, turgor buruk,
adanya diare dan muntah berlebih, akral teraba dingin, capillary refill time yang
lambat, nadi lemah dan cepat, penurunan kesadaran.1 Pada pasien tidak
didapatkan tanda-tanda dehidrasi dan/atau syok, sehingga pasien tidak
dalam kondisi gawat darurat.
Anamnesis lanjutan bertujuan untuk mencari penyebab dan
mempersiapkan tatalaksana selanjutnya; penilaian ini dilakukan setelah
kedaruratan ditangani. Pertanyaan yang baku diajukan meliputi pola makan atau
kebiasaan makan sebelum sakit, riwayat pemberian ASI, asupan makanan dan
minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir, hilangnya nafsu makan, kontak
dengan pasien campak atau tuberkulosis paru, pernah menderita campak dalam 3
bulan terakhir, memiliki riwayat batuk kronik, riwayat kematian saudara kandung,
berat badan lahir, riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi, rutinitas
pemeriksaan perkembangan, lingkungan keluarga, dan riwayat infeksi HIV.1 Pada
pasien didapatkan adanya riwayat pemberian ASI yang kurang adekuat
sejak lahir, sehingga hal ini dapat merupakan faktor resiko terjadinya gizi
buruk. Adanya keterlambatan tumbuh kembang pada pasien juga
merupakan dampak dari gizi buruk. Imunisasi yang belum lengkap sesuai
usia juga menjadi salah satu penyebab dari peningkatan kerentanan pasien
terhadap infeksi.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pencarian adanya tanda-tanda
kegawatdaruratan seperti tanda syok atau tanda dehidrasi dan mengevaluasi
kondisi gizi anak tersebut. Hal yang pertama kali dilakukan adalah menentukan
status gizi berdasarkan kurva WHO atau CDC dan menegakkan tipe gizi buruk.

30
Tabel 1. Klasifikasi status gizi
Klinis Antropometri
(BB/TB-PB)
Gizi buruk Tampak sangat kurus < - 3 SD
dan/atau edema pada
kedua punggung kaki
sampai seluruh tubuh
Gizi kurang Tampak kurus Antara - 3 SD dan - 2 SD
Gizi baik Tampak sehat Antara - 2 SD dan + 2 SD
Gizi lebih Tampak gemuk > 2 SD
*) Mungkin BB/TB-PB > - 3 SD bila terdapat edema berat (seluruh tubuh)

Kriteria diagnostik gizi buruk adalah BB/TB < -3SD atau < 70% dari median
(marasmus); atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh
(kwashiorkor: BB/TB > -3SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB < -3SD). Jika
BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, tanda klinis berupa anak tampak sangat
kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit
terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas
dengan/tanpa adanya edema.1 Pada pasien didapatkan BB/TB < -3 SD,
sehingga dapat dikategorikan sebagai gizi buruk tipe marasmus. Selain itu,
tanda klinis berupa visible severe wasting, tidak mempunyai jaringan lemak
di bawah kulit, serta tulang iga terlihat jelas tanpa adanya edema juga
ditemukan pada saat inspeksi pemeriksaan fisik.
Sistem skoring menurut McLaren membantu menentukan tipe gizi buruk
pada anak berdasarkan gejala klinis, yaitu edema dengan/tanpa dermatosis,
dermatosis, perubahan karakteristik rambut, hepatomegali, dan albumin serum
atau total protein.5 Pada pasien ini didapatkan total skor 0, dimana skor 0-3
adalah kelompok gizi buruk tipe marasmus.
Marasmus merupakan gizi buruk yang sering ditemukan pada pasien
dengan riwayat sulit makan atau gagal breast-feeding, atau pada pasien penderita
suatu penyakit yang menyebabkan diet inadekuat untuk menjaga kondisi

31
kesehatan.6 Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat sulit makan, yaitu
memuntahkan makanannya (susu formula SGM) dan gagal breast-feeding
dikarenakan ketiadaan ASI dari ibu pasien. Kedua hal ini dapat menjadi
penyebab gizi buruk pada pasien.
Marasmus lebih sering ditemukan pada anak berusia di bawah satu tahun.6
Pasien ini berusia 6 bulan.
Kondisi cakupan pemberian ASI eksklusif pada bayi berusia 0-6 bulan di
Indonesia hingga tahun ini masih tergolong rendah (61,5%). Kebutuhan pangan
paling sempurna untuk bayi 0-6 bulan adalah ASI eksklusif.7,8 Pasien ini tidak
mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan.
Salah satu tanda neurologis yang dapat dilihat pada anak dengan gizi
buruk adalah adanya riwayat keterlambatan perkembangan. Bayi berusia 6 bulan
seharusnya sudah dapat tengkurap, duduk tanpa bantuan, mengoper benda dari
tangan kanan ke tangan kiri, dan mengikuti gerakan tangan.9 Pada pasien ini
didapatkan adanya keterlambatan perkembangan, yaitu pasien masih belum
dapat melakukan motorik kasar, motorik halus, dan kegiatan pada tingkat
kognitif sesuai usianya.
Anak dengan gizi buruk rentan mengalami hipoglikemia, elektrolit, dan
dehidrasi dikarenakan intake yang kurang; rentan terhadap hipotermia
dikarenakan jaringan lemak di bawah kulit yang sangat minim, rentan terhadap
infeksi dikarenakan sistem imunitas yang kurang cukup menunjang fungsi organ
untuk proteksi tubuh, dan adanya hambatan pada proses tumbuh dan kembang.3,9 9
Diperlukan pemeriksaan rutin gula darah sewaktu, kadar elektrolit darah,
dan darah lengkap untuk mendeteksi adanya hipoglikemia, elektrolit, dan
perkembangan infeksi. Pada pasien ini didapatkan adanya tanda-tanda
infeksi yang sedang dialami.
Infeksi respiratorik akut (IRA) adalah infeksi saluran pernafasan atas dan
adneksanya hingga parenkim paru yang berlangsung hingga 14 hari. Penyakit ini
merupakan 50% dari seluruh penyakit anak berusia di bawah 5 tahun, terutama di
daerah pedesaan Indonesia. Status gizi anak merupakan faktor risiko penting
timbulnya IRA dikarenakan gangguan respon imun. Selain itu, ASI mempunyai

32
nilai proteksi terhadap IRA, sehingga bayi yang tidak diberi ASI lebih rentan
untuk mengalami IRA.10 Pasien mengalami demam, batuk kering, dan pilek
dengan sekret jernih sejak 2 hari SMRS.
Menentukan anemia defisiensi besi (ADB) dengan memeriksa kadar Hb
dan/atau PCV (MCV, MCH, dan MCHC) merupakan hal pertama. Pada ADB
didapatkan nilai indeks eritrosit menurun sejajar dengan penurunan kadar Hb.
Trombositosis dapat meningkat 2-4 kali dari nilai normal pada bayi dan anak.
ADB dapat terjadi akibat asupan makanan yang tidak adekuat, seperti pemberian
susu formula yang kandungan zat besinya lebih susah diserap dibandingkan zat
besi pada ASI eksklusif. Gizi buruk juga menyebabkan perubahan mukosa usus
secara histologis dan fungsional, sehingga malabsorbsi besi dapat terjadi.11 Hasil
laboratorium pasien ini menunjukkan adanya anemia mikrositik hipokrom.
Hal ini menandakan adanya anemia yang disebabkan oleh defisiensi zat
mikro.

33
3.2 Tatalaksana gizi buruk1,3

Gambar 1. Prinsip tatalaksana gizi buruk3

34
 Tindakan umum pada anak dengan gizi buruk adalah pemberian vitamin
A. Jika ditemukan adanya ulkus kornea, maka vitamin A diberikan bersama
dengan obat tetes mata kloramfenikol atau tetrasiklin dan atropin. Pada pasien ini
tidak didapatkan ulkus kornea, maka pasien cukup diberikan vitamin A
dengan dosis sesuai usia.

Tatalaksana gizi buruk pada anak terdiri dari 10 pilar, yaitu:

1. Mencegah dan mengatasi hipoglikemia
Semua anak dengan gizi buruk juga beresiko mengalami hipoglikemia (kadar
gula darah < 3 mmol/L atau < 54 mg/dL), sehingga setiap anak harus
diberikan makanan atau larutan glukosa atau gula pasir 10% segera setelah
masuk rumah sakit. Jika fasilitas pelayanan kesehatan tidak memungkinkan
untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus
dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan. Pada
pasien ini didapatkan kadar gula darah 87 mg/dL, sehingga anak tidak
perlu diberikan larutan glukosa atau gula pasir 10% dengan segera.
Hipoglikemia sudah terkoreksi.

2. Mencegah dan mengatasi hipotermia

Hipotermia dapat ditegakkan jika suhu aksilar di bawah 35,5oC. Pada anak
gizi buruk yang mengalami hipotermia, segera beri makan F75 dan pastikan
bahwa anak berpakaian dengan menutup kepala hingga seluruh tubuh dengan
selimut hangat dan topi, serta meletakkan pemanas atau lampu di dekatnya,
atau anak dapat diletakkan langsung sesuai dengan metode kanguru. Suhu
aksilar perlu dipantau setiap 2 jam hingga meningkat menjadi 36,6oC atau
lebih.3 Pasien tidak mengalami hipotermia, namun tetap diperlukan
perawatan untuk mencegah terjadinya hipotermia dengan menjaga anak
tetap kering (mengganti pakaian jika basah dan segera keringkan badan
anak setelah mandi) serta memakaikan anak selimut.

35
3. Mencegah dan mengatasi dehidrasi
Anak dengan gizi buruk cenderung didiagnosis berlebihan dari dehidrasi dan
derajat keparahannya dikarenakan sulitnya menentukan status dehidrasi
secara tepar, yaitu hanya berdasarkan gejala klinis saja. Penggunaan infus
tidak direkomendasikan untuk rehidrasi, kecuali pada dehidrasi berat dengan
syok. ReSoMal 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama diberikan
secara oral atau melalui NGT. Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10
ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F75 dengan jumlah yang sama setiap
jam selama 10 jam. Kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis
dipantau setiap 30 menit selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam selama
10 jam berikutnya.
Hal-hal yang perlu dievaluasi meliputi frekuensi nafas, frekuensi nadi,
frekuensi miksi dan jumlah produksi urin, serta frekuensi buang air besar dan
muntah. Selama proses rehidrasi, frekuensi nafas dan nadi akan berkurang
dan mulai ada diuresis yang disertai dengan kembalinya air mata, mulut
basah, mata tidak cekung, dan adanya perbaikan turgor kulit.
Jika ada tanda kelebihan cairan seperti peningkatan frekuensi nafas 5x/menit
dan frekuensi nadi 15x/menit, maka pemberian cairan atau ReSoMal segera
dihentikan dan dilakukan penilaian ulang setelah 1 jam.3 Tidak ada tanda
dehidrasi yang timbul pada pasien, tetapi ditemukan adanya muntah
dan buang air besar cair. Pemberian ReSoMal 50-100 ml setiap kali
pasien muntah atau buang air besar cair untuk mengkoreksi cairan yang
keluar.

4. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit

Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium
yang membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk diperbaiki. Untuk
mengatasi gangguan elektrolit, kalium dan magnesium dapat diberikan dalam
bentuk larutan mineral mix yang ditambahkan ke dalam F75, F100, atau
ReSoMal yang digunakan untuk rehidrasi serta mempersiapkan makanan
tanpa menambahkan garam.3 Pada pasien ini belum ada data mengenai

36
 kadar elektrolit darah, sehingga dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan elektrolit darah terlebih dahulu sebelum mengkoreksi
elektrolit agar mencegah pemberian elektrolit berlebihan.

5. Mengobati infeksi
Gejala infeksi seperti demam jarang ditemukan pada anak dengan gizi buruk
walaupun ada infeksi ganda pada anak tersebut. Oleh karena itu, semua anak
dengan gizi buruk dianggap mengalami infeksi dan harus segera ditangani
dengan antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi
berat.

Tabel 2. Pemberian antibiotika spektrum luas1,3

Tidak ada komplikasi Komtrimosazol per oral selama 5 hari
(25 mg sulfametoksasol + 5 mg
trimetoprim / kgBB / 12 jam)
Komplikasi (renjatan, hipoglikemia, Gentamisin 7,5 mg/kgBB/hari/iv atau
hipotermia, dermatosis dengan kulit im selama 7 hari, ditambah dengan:
kasar atau infeksi saluran nafas atau Ampisilin 4x50 Amoksisilin 3x15
infeksi saluran kecing atau mg/kgBB/hari/iv mg/kgBB/hari/po
letargis/tampak sakit atau im selama 2 selama 5 hari
hari
Bila tidak membaik dalam waktu 48 jam, Kloramfenikol 3x25 mg/kgBB/hari/iv
tambahkan: atau im selama 5 hari
Beri 4x sehari jika suspek meningitis
Dapat diberikan bila anemia sudah
dikoreksi
Bila ada infeksi khusus yang Antibiotik khusus sesuai dengan
membutuhkan tambahan antibiotik, infeksi
berikan:

37
 Didapatkan adanya tanda infeksi dengan komplikasi berupa infeksi
saluran nafas, sehingga pedoman pengobatan berupa pemberian
gentamisin yang ditambah ampisilin dan amoksisilin. Setelah 48 jam
pemberian sejak hari pertama, kondisi pasien tidak menunjukkan
adanya perbaikan klinis, sehingga kloramfenikol turut diberikan. Tetapi
pemberian kloramfenikol membutuhkan data adanya anemia atau tidak,
sehingga pemberian kloramfenikol ditunggu hingga pemeriksaan darah
lengkap selesai. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil
hemoglobin 7,5 mg/dL (di bawah nilai normal hemoglobin pada anak
usia di bawah 6 tahun = > 9,3 g/dL), sehingga pasien membutuhkan
transfusi packed red cell. Setelah ada perbaikan klinis, pasien dapat
diberikan kloramfenikol.

6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin, mineral, dan zat besi.
Meski sering ditemukan anemia, pemberian zat besi ditahan hingga anak
mempunyai nafsu makan yang baik dan berat badan bertambah dikarenakan
zat besi dapat memperparah infeksi. Umumnya diberikan pada minggu kedua
ketika fase rehabilitasi dimulai. Multivitamin dan mineral dapat diberikan
sejak hari pertama pengobatan. Pasien diberikan multivitamin, asam folat,
dan mineral sejak hari pertama pengobatan di rumah sakit, disusul
dengan pemberian zat besi sesuai indikasi.

7. Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi

Penatalaksaan dalam pemberian makanan untuk fase awal (stabilisasi)
disesuaikan dengan kondisi klinis anak. Algoritma pemberian makanan
dikelompokkan menjadi 5 macam kondisi, yaitu:
 Ada renjatan + letargis + muntah dan/atau diare dan/atau dehidrasi
 Ada letargis + muntah dan/atau diare dan/atau dehidrasi
 Ada muntah dan/atau diare dan/atau dehidrasi
 Ada letargis

38
  Tidak ditemukan adanya renjatan + letargis + muntah dan/atau diare
dan/atau dehidrasi

Pada pasien ditemukan adanya riwayat muntah, sehingga

penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan pedoman tatalaksana
fase stabilisasi pada anak gizi buruk dengan kondisi muntah dan/atau
diare dan/ atau dehidrasi.

8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar

Tanda bahwa anak telah mencapai fase ini adalah kembalinya nafsu makan
dan klinis edema minimal atau menghilang. Pemberian makanan untuk
tumbuh kejar disesuaikan terebih dahulu dengan kondisi anak melalui fase
transisi. Bubur susu atau makanan pendamping ASI dapat pula digunakan
untuk memenuhi kandungan energi dan protein yang sebanding dengan F100.
Bila anak masih mendapat ASI, pemberian ASI tetap dilanjutkan dengan
memastikan anak sudah mendapat F100 sesuai kebutuhan dikarenakan ASI
tidak mengandung cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar.

Pemberian F100 perlu dipantau bersamaan dengan gejala dini gagal jantung
berupa frekuensi nadi dan nafas yang cepat. Jika hal tersebut terjadi, maka:
- Kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam
- Tingkatkan perlahan menjadi 115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnya
- Tingkatkan perlahan menjadi 130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya
- Tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana dijelaskan pada
pedoman pemberian makanan untuk tumbuh kejar
- Atasi penyebab

Kemajuan terapi dapat dinilai berdasarkan kecepatan kenaikan berat badan

setelah tahap transisi dan mendapat F100 dengan cara:
- Menimbang berat badan setiap pagi sebelum diberikan makan
- Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari

39
 Jika kenaikan berat badan:
- Kurang (< 5 g/kgBB/hari): penilaian ulang lengkap
- Sedang (5-10 g/kgBB/hari): periksa target asupan terpenuhi atau tidak,
atau adanya infeksi yang tidak terdeteksi
- Baik (> 10 g/kgBB/hari)

Pasien membutuhkan waktu lebih untuk stabil, sehingga transisi

pemberian makanan untuk rehabilitasi membutuhkan waktu yang lebih
lama dikarenakan adanya muntah dan kejadian buang air besar cair di
beberapa hari.

9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

Stimulasi bertujuan untuk merangsang sensorik dan emosional anak yang
dapat dilakukan dalam rupa ungkapan kasih sayang di dalam lingkungan yang
ceria, terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit setiap hari (contoh:
cilukba), melakukan aktivitas fisik segera setelah anak sehat, dan mengajak
ibu dan ayah untuk turut terlibat sesering mungkin dalam kehidupan anak
sehari-hari (misal: menghibur, memberi makan, memandikan, bermain)
Pasien selalu mendapatkan kasih sayang dari orang tua dimana orang
tua pasien diminta untuk terlibat langsung dalam keseharian anak,
seperti memberikan makan, bermain, memandikan, dan sebagainya.

10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

Anak membutuhkan perawatan lanjutan untuk menyelesaikan fase rehabilitasi
serta mencegah kekambuhan. Anak seharusnya telah menyelesaikan
pengobatan antibiotik, mempunyai nafsu makan baik, menunjukan kenaikan
berat badan yang baik, dan edema sudah hilang atau berkurang. Ibu atau
pengasuh seharusnya juga mempunyai waktu untuk mengasuh anak,
memperoleh pelatihan mengenai pemberian makanan yang tepat, dan
mempunyai sumber daya untuk memberi makan anak.

40
 Hal yang perlu dipersiapkan oleh orang tua dalam perawatan di rumah adalah:
- Pemberian makanan seimbang dengan bahan lokal yang terjangkau
- Pemberian makanan minimal 5x/hari, termasuk makanan selingan tinggi
kalori di antara waktu makan.
- Bantu dan bujuk anak untuk menghabiskan makanan
- Beri makanan anak tersendiri atau terpisah, sehingga asupan makanan
dapat diperiksa
- Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit
- ASI diteruskan sebagai tambahan

Bagi anak yang belum sembuh namun sudah pulang:

- Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan lokal
untuk melakukan supervisi dan pendampingan
- Anak harus ditimbang secara teratur setiap minggu. Anak dirujuk kembali
ke rumah sakit jika ada kegagalan kenaikan berat badan dalam waktu 2
minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan.

Pasien pulang dengan kondisi belum sembuh dikarenakan pertimbangan

finansial, sehingga pasien diminta untuk selalu kontrol ke unit rawat jalan
setiap minggu untuk memeriksa pertumbuhan dan perkembangan pasien.

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah

Sakit. 2009;193-215.

2. UNICEF Indonesia. Ringkasan Kajian Gizi Ibu & Anak. 2012;1-3.

3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Bagan Tatalaksana Anak Gizi

Buruk Buku I. 2011;11-18.

4. Krisnansari D. Nutrisi dan Gizi Buruk. Mandala of Health. 2010;4(1):60-8.

5. McLaren DS, Pellett PL. A Simple Scoring System for Classifying The

Severe Forms of Protein-Calorie Malnutrition of Early Childhood. United

States: American University of Beirut. 1967;289(7489):533-5.

6. World Health Organization. Malnutrition and Disease. 23-6.

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Gizi Seimbang.

2014;2.

8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Rekomendasi Asuhan Nutrisi Pediatrik

(Pediatric Nutrition Care). 2011;9.

9. Kliegman RM, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia:

Elsevier. 2016;66-2280.

10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Respirologi anak. 2008;268-88.

11. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.

2006;30-42.

42
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Grafik Nellhaus Lingkar Kepala An. R (8 Mei 2018)

Lampiran 2. Grafik WHO BB/U An. R (8-9 Mei 2018)

43
Lampiran 3. Grafik WHO TB/U An. Ramdani (8-18 Mei 2018)

Lampiran 4. Grafik WHO BB/TB An. R (8-9 Mei 2018)

44
Lampiran 5. Grafik WHO BB/U An. R (10-18 Mei 2018)

Lampiran 6. Grafik WHO BB/TB An. R (10-18 Mei 2018)

45
Lampiran 7. Grafik CDC An. R

46
Lampiran 8. Gambar anak gizi buruk tipe marasmus

Lampiran 9. Gambar anak gizi buruk tipe kwashiorkor

47
Lampiran 10. Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi jika ditemukan
renjatan/syok, letargis dan muntah/diare/dehidrasi

48
Lampiran 11. Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi jika ditemukan
letargis dan muntah/diare/dehidrasi

Lampiran 12. Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi jika ditemukan
muntah dan/atau diare dan/atau dehidrasi

49
Lampiran 13. Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi jika ditemukan
letargis

Lampiran 14. Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi jika tidak
ditemukan tanda bahaya atau tanda penting tertentu

50
Lampiran 15. Pemberian cairan dan makanan untuk tumbuh kejar

Lampiran 16. Campuran ReSoMal

51
Lampiran 17. Larutan F75 dan F100

52