BAB III

LAPORAN KASUS ANAK

III.1 IDENTITAS PASIEN DAN ORANG TUA PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : By. MA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : Batulicin, 26 November 2017

Umur : 10 Bulan 6 Hari

Tanggal MRS : 24 September 2018

B. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. A Nama : Ny. SNA

Umur : 31 tahun Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Sopir mobil Pekerjaan : IRT

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Untung Suropati, Tanah Grogot, Kabupaten Tanah

Pasir, Kalimantan TImur

III.2 ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu dan ayah kandung pasien, tanggal 2 Oktober

2018 pukul 15.30 WITA (Hari Perawatan ke 8) di Ruang Hematologi-Onkologi

Anak RSUD Ulin Banjarmasin.

25
A. Keluhan Utama

Rujukan dari RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Kalimantan

Timur untuk rencana perawatan dan pengobatan lebih lanjut

B. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Orang tua pasien pada awalnya mengeluhkan terdapat benjolan

pada mata, benjolan muncul pertama kali sekitar 1,5 bulan SMRS.

Benjolan muncul pertama kali saat pasien berusia 8 bulan diatas telinga

kiri sebesar biji kacang tanah. Benjolan muncul pertama kali saat pasien

masih berusia 8 bulan lebih, diatas telinga kiri sebesar kacang tanah.

Kemudian setelah 10 hari benjolan bertambah besar, dan muncul benjolan

baru di pelipis kanan dengan ukuran yang hampir sama seperti benjolan

awal. Riwayat terbentur atau trauma kepala disangkal. Seiring dengan

munculnya benjolan di pelipis kanan, kemudian muncul memar disekitar

mata kanan dan kiri hingga berubah warna dan bentuk, kedua bola mata

seperti menonjol keluar, namun tidak seperti mata kucing, yang mengkiat

bintik putih jika terkena cahaya, mata jereng tidak paham, sehingga pasien

dibawa ke RS Panglima Sebaya Tanah Grogot.

Setelah 2 hari perawatan di RS Panglima Sebaya, orang tua pasien

mengeluhkan anaknya mencret-mencret dan sedikit demam, dan pasien

dirawat selama 12 hari, kecurigaan diagnosis awal mengarah pada

keganasan Leukimia, namun belum menjalani pemeriksaan canggih.

Pasien sementara diberikan terapi cairan infus, antibiotik sefiksim 3 kali

sehari, parasetamol penurun panas 3-4 kali sehari, dan diberikan obat tetes

26
mata karena kedua mata tampak memerah yang diteteskan setiap pagi,

siang, dan sore. Namun keluhan tidak berkurang, malah anak tampak

semakin rewel dan sulit makan/minum, sehingga selanjutnya pasien

dirujuk ke RSUD Kanujoso Djatiwibowo. Pasien dirawat selama 10 hari

untuk pemeriksaan penunjang yang lebih canggih. Selama dirawat, dokter

menemukan pembengkakan pada perut anak, dan orang tua pasien kurang

memperhatikan, sehingga diputuskan operasi untuk pengambilan sampel

pada perut pasien sebelah kanan. Pada tanggal 19 September 2018, hasil

pemeriksaan histopatologi dari pengambilan jaringan perut pasien keluar

dan didiagnosis dengan neuroblastoma, sehingga pasien kemudian dirujuk

ke RS dengan fasilitas kemoterapi lengkap dan ahli hematologi-onkologi

anak di RSUD Ulin Banjarmasin.

Lima hari setelah didiagnosis dengan neuroblastoma, pada tanggal

24 September 2018, pasien datang dengan keluhan serupa namun benjolan

di kedua bola mata kanan dan kiri sudah sebesar telur ayam, dan terus

membesar. Tulang kepala menonjol, dan bentuk wajah berubah. Menurut

ibu mata kiri seperti sulit melihat. Selama di IGD RSUD Ulin Banjarmasin

dan dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang Foto Thorax, USG

Abdomen, cek darah lengkap, serta diberikan terapi hidrasi cairan adekuat.

Hasil USG Abdomen ditemukan tumor intraabdomen. Kemudian pasien

juga dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum tulang dan didapatkan hasil

gambaran sumsum tulang masih dalam batas normal. Namun berdasarkan

pemeriksaan darah diketahui terdapat penurunan hemoglobin yaitu 7,9 g/dl

27
 dan diberikan terapi tranfusi sel darah merah. Setelah 3 hari perawatan,

orang tua pasien mengeluhkan buang air besar pasien berwarna hitam dan

hasil pemeriksaan laboratorium berikutnya masih terdapat penurunan

hemoglobin pasca transfusi sel darah merah, sehingga diberikan terapi

tranfusi sel darah merah kembali, dan pengobatan suntikan, pasien

kemudian sementara dipuasakan hingga kondisi stabil dan penundaan

rencana kemoterapi.

Menurut ibu massa di perut semakin membesar, keras, dan ibu

pasien sekarang mengeluh pasien tidak ada BAB selama 3 hari terakhir

(Hari Perawatan ke 5-8). Namun keluhan seperti sesak atau begah,

pembengkakan pada buah zakar dan tungkai, gangguan kencing

(perubahan warna lebih keruh atau kencing berdarah) disangkal oleh ibu

pasien. Ibu rutin mengganti popok. Namun, pasien masih tampak lemah,

pucat, rewel, sulit makan/minum. Saat ditanyakan apakah pasien terdapat

perdarahan gusi, mimisan, memar pada kulit, ibu pasien menyangkal.

Riwayat demam tinggi, batuk, pilek, juga disangkal. Terdapat nyeri tulang,

yang ditandai pasien sering menangis saat digantikan baju. Benjolan

benjolan pada kulit disangkal. Hingga saat ini Ibu pasien mengatakan tidak

terdapat benjolan di selangkangan, ketiak, ataupun leher.

C. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pasien mengalami benjolan di selangkangan kiri atau perkataan

dokter hernia inguinalis saat masih usia 2 bulan, dan dioperasi bersamaan

operasi pengambilan sampel jaringan perut.

28
D. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada keluhan benjolan pada mata, riwayat keganasan pada

mata atau perut pada keluarga disangkal.

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal

Ibu rutin periksa ke bidan tiap 1 bulan sekali pada bidan dan

memeriksakan diri ke Rumah Sakit saat usia kehamilan 8 dan 9 bulan.

Selama pemeriksaan rutin, ibu mengaku hanya disuntik untuk imunisasi 2

kali, diberi tablet tambah besi serta vitamin, tekanan darah, dan

laboratorium dalam batas normal. Keluhan atau penyakit serius selama

hamil disangkal.

Riwayat Natal

Spontan/tidak spontan : Spontan

Nilai APGAR : Bayi tidak langsung menangis, namun

segera menangis ketika dirangsang

Berat badan lahir/Usia hamil : 2.400 gram, 39 minggu (cukup bulan)

Panjang badan lahir : Ibu lupa

Lingkar kepala : Ibu lupa

Penolong : Bidan

Tempat : RS Panglima Sebaya Tanah Grogot

29
 Riwayat Neonatal

Pasien tidak pernah pernah mengalami perawatan lama setelah

lahir, badan kuning, muntah disangkal, dan minum ASI cukup kuat.

Sesekali hanya demam dan diare.

Riwayat Perkembangan

Motorik kasar : Anak sudah bisa mengangkat kepala

Bahasa : Anak sudah dapat bersuara

Motorik Halus : Anak dapat melakukan gerakan mengikuti garis tengah

tubuh

Personal sosial : Anak sudah dapat menatap muka

Kesimpulan : Sementara perkembangan sesuai usia

F. Riwayat Imunisasi

Tabel 3.1 Riwayat Imunisasi Pasien

Dasar Ulangan
Nama
(umur dalam hari/bulan) (Umur dalam bulan)
BCG Umur 1 Bulan di RS Tidak ada pemberian
Polio 1 bulan 2 - - Tidak ada pemberian
bulan
Hepatiti - - - Tidak ada pemberian
sB
DPT - - - Tidak ada pemberian
Campak - Tidak ada pemberian

Ibu mengaku tidak mengikuti semua imunisasi hingga usia 10

bulan di puskesmas. Imunisasi untuk usia lebih dari 2 bulan belum pernah

dilakukan karena anak mengalami demam setiap kali mau imunisasi.

G. Makanan

 Baru lahir sampai 1,5 bulan: ASI dengan durasi 8-10 menit setiap puting,

dengan frekuensi 6-8 kali sehari.

30
  1,5 bulan sampai 6 bulan : Susu Soya dengan pemberian 3 kali sehari botol

kecil 100ml, dan promina 3 kali sehari.

 6 bulan sampai 8 bulan : Susu Serelac dengan pemberian 3 kali sehari

botol kecil 100 ml, serta diberikan bubur nasi dan sayur bening, ibu

mengaku belum pernah memberikan ayam ataupun telur atau ikan kepada

pasien.

 8 bulan sampai sekarang : dengan pemberian 3 kali sehari botol kecil 150

ml susu.

H. Susunan Keluarga

Ayah Ibu

Keterangan

= Laki-laki = By. MA (Pasien)

= Perempuan
Gambar 3.1 Susunan Keluarga Pasien

Tabel 3.2 Susunan Keluarga Pasien

No. Nama Umur L/P Keterangan
1. Tn. A 31 thn L Sehat
2. Ny. SNA 31 thn P Sehat
3. An. A 11 thn L Sehat
4. By. MA 10 bln L Sakit

31
I. Riwayat sosial lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Pasien tidur sekamar dengan

orang tuanya. Rumah pasien dianggap dengan ventilasi yang baik, 2 kamar tidur

dan 1 kamar mandi. Rumah pasien berada pada lingkungan yang padat penduduk,

masuk kedalam gang, rumah jauh dari tempat pembuangan sampah, paparan zat

kimia, dan polusi udara. Kamar mandi diluar rumah. Sumber air dari sumur,

digunakan untuk keperluan mandi, mencuci, minum, dan memasak.

III.3 Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 02 Oktober 2018 pukul 16.00 WITA

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Gerak sedikit aktif, menagis kuat, compos mentis

Berat badan : 9 kg (Defisit 20%) BB sesungguhnya 6,8-7,2 Kg

Berat badan ideal : 8 kg (Z Score BB/PB Usia <2 tahun menurut

Gender)

Panjang badan : 68 cm

Lingkar kepala : 46 cm (normal sesuai usia)

LILA : 11,5 cm (normal sesuai usia)

Status gizi : WHO 2005 (0<SD<1, Gizi Baik)

Tanda Vital

Denyut jantung : 108 x/menit, reguler

Suhu : 36,5 °C

Frekuensi nafas : 23 x/menit

Sp.O2 : 96-97% tanpa Supp. O2

32
Pemeriksaan Fisik

Kulit :

Warna : Sawo Matang, sianosis (-), ikterik (-), hematom (-), kelembapan

Cukup, anemis (+)

Turgor : Kembali cepat (<3 detik)

Kepala/Leher :

Rambut : Rambut berwarna hitam, tipis, lurus, distribusi kurang merata,

terutama area depan frontalis

Wajah : UUK tampak sedikit melebar, area frontalis terutama sekitar area

orbita dan temporalis D et S menonjol, massa teraba keras, warna

sesuai kulit, pus (-), secret (-), hematom (-)

Kepala : Masih normocephali sesuai usia

Mata : Proptosis D et S, palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tipis

(rontok), konjungtiva anemis (-/sde), sklera ikterik (-/sde),

pupil berdiameter (3 mm/sde), pupil putih (-/sde), reflek cahaya

langsung (+/sde), reflek cahaya tak langsung (sde/sde), kornea

sinistra keruh, konjunctiva bulbi sinistra tidak rata, kasar

memutih, gerakan bola mata (</<), strabismus (sde), pus (-/-),

sekret (-/-), hematom (-/-), visus (sde/sds), oftalmoskop (tidak

dilakukan)

Telinga : Simetris, sekret (-/), serumen minimal (+/+), massa auricula (-/-)

Hidung : Simetris, deviasi septum nasi (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa sedikit lembab, sianosis (-), pucat (-),

33
 labiopalatognatoskizis (-)

Lidah : Simetris, warna merah muda mukosa

Tenggorokan : Uvula berada ditengah

Leher : Kaku kuduk (-), massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks :

a. Pulmo

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Massa (-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Thrill tidak ditemukan, frek: 110x/menit, reguler

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Si,S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), luka post operasi horizontal umbilicus ke

lateral dextra mengering, pus (-), secret (-)

Auskultasi : Bising usus terdengar (+) 9 x/menit

Perkusi : Timpani, kecuali redup di area umbilicus, lateral dextra,

iliaca dextra

Palpasi : Hepar, Lien, Ren : sulit diraba, LP=47 cm

Massa keras, permukaan tidak rata di area umbilicus,

34
 lateral dextra, iliaca dextra

Genitalia : Laki-laki, epispadia (-), hipospadia (-)

Anus : Terdapat anus, fissura (-), massa (-), buang air besar merah (-)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), tidak ditemukan adanya

kelemahan disemua ekstremitas

Neurologi : Defisit neurologis (+) pada kedua bola mata terkait N.II Optikus

dan N. III Okulomotorius, N. IV Troklearis, dan N.VI Abdusen

D et S, meningeal sign (-), refleks patologis (-/-)

Gambar 3.2 Kondisi Klinis Anak Regio Cranialis Status Lokalis Oftalmologi

Gambar 3.3 Luka Post Operasi Pengambilan Sampel Massa Intrabdomen

35
 Gambar 3.4 Z Score Usia 0-2 tahun Menurut Gender dan Panjang Badan
Pasien
III.4 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.3 Laboratorium Darah Rutin, Kimia Darah, Faal Hemostatis, dan
Serum Elektrolit 24 September 2018 (13:27 WITA) IGD RSUD
Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,9* 14.00-18.00 g/dL
Leukosit 18,9* 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 3,33* 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 25,0* 42.00-52.00 vol%
Trombosit 315 150-450 ribu/ul
RDW-CV 18,8* 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 74,1 75.0-96.0 Fl
MCH 27,3* 28.0-32.0 Pg
MCHC 31,6* 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Granulosit% 65,5 50,0-81,0 %
Limfosit% 28,0 20.0-40.0 %
MID% 6,5 - %
Gran# 12,40* 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 5,30* 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 1,2 - -
HEMOSTASIS
Hasil PT 9,0 9,9-13,5
INR 0,82

36
 Kontrol Normal PT 10,8
Hasil APTT 16,8 22.2 – 37.0 Detik
Kontrol Normal APTT 24.8 - Detik
KIMIA DARAH
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH 2853* 125-220 U/L
HATI DAN PANKREAS
SGOT 23 5-34 U/L
SGPT 276* 0-55
GINJAL
Ureum 26 0-50 mg/dL
Creatinin 0,32 0.72-1.25 mg/dL
Asam Urat 6,2 3.5-7,2 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 132 136-145 Meq/l
Kalium 4,9 1,5-5,1 Meq/l
Clorida 99 98-107 Meg/l
Calsium 11,0* 9,0-10,0 Mg/dl
Kesan : Anemia Hipokromik Mikrositik dengan Leukositosis
Peningkatan LDH 13x dan Kimia Darah Hepar 5x
Hiperkalsemia

Tabel 3.4 Laboratorium Darah Rutin dan Faal Hemostasis 28 September

2018 (09:09 WITA) Hari Perawatan ke 8 Ruang Hematologi-
Onkologi Anak RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,9* 14.00-18.00 g/dL
Leukosit 6,15 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 3,08* 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 24,5* 42.00-52.00 vol%
Trombosit 149 150-450 ribu/ul
RDW-CV 19,5* 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 79,5 75.0-96.0 Fl
MCH 25,6* 28.0-32.0 Pg
MCHC 32,2* 33.0-37.0 %
Kesan : Anemia post Transfusi dengan Perbaikan Leukosit

HEMOSTASIS
Hasil PT 10,9 9,9-13,5
INR 0,99
Kontrol Normal PT 11,4
Hasil APTT 25,4 22.2 – 37.0 Detik

37
 Kontrol Normal APTT 26,1 - Detik
Kesan : Normal

Tabel 3.5 Laboratorium Darah Lengkap 30 September 2018 (09:09 WITA)

Hari Perawatan ke 6 Ruang Hematologi-Onkologi Anak RSUD
Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,6* 14.00-18.00 g/dL
Leukosit 4,1 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 2,78* 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 22,7* 42.00-52.00 vol%
Trombosit 83* 150-450 ribu/ul
RDW-CV 17,7* 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,7 75.0-96.0 Fl
MCH 27,3* 28.0-32.0 Pg
MCHC 30,2* 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,5 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,2 1,0-3,0 %
Granulosit% 77,3 50,0-81,0 %
Limfosit% 17,8 20.0-40.0 %
Monosit% 4,2 2.0-8.0 %
Basofil# 0,02 <1,00 ribu/ul
Eosinofil# 0,01 <3,00 ribu/ul
Gran# 3,13 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 0,72 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 0,17 0,30-1,00 ribu/ul
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
SGOT 539* 5–34 U/I
SGPT 17 0-55 U/I
GINJAL
Ureum 26 0-50 mg/dL
Creatinin 0,22 0.72-1.25 mg/dL
Asam Urat 8,1* 3.5-7,2 mg/dL

Kesan : Anemia Post Transfusi dengan Trombositopenia dengan Klinis

Melena
Peningkatan Kimia Darah Hepar 16x
Peningkatan Asam Urat

38
Tabel 3.6 Laboratorium Darah Lengkap 4 Oktober 2018 (13.05 WITA)
Hari Perawatan ke 10 Ruang Hematologi-Onkologi Anak
RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,4 14.00-18.00 g/dL
Leukosit 2,5* 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4,60 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 37,3* 42.00-52.00 vol%
Trombosit 75* 150-450 ribu/ul
RDW-CV 15,7* 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,1 75.0-96.0 Fl
MCH 27,0* 28.0-32.0 Pg
MCHC 33,2 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,4 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,4* 1,0-3,0 %
Granulosit% 71,5 50,0-81,0 %
Limfosit% 24,1 20.0-40.0 %
Monosit% 3,6 2.0-8.0 %
Basofil# 0,01 <1,00 ribu/ul
Eosinofil# 0,01 <3,00 ribu/ul
Gran# 1,81* 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 0,61* 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 0,09 0,30-1,00 ribu/ul
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
SGOT 74* 5–34 U/I
SGPT 16 0-55 U/I
GINJAL
Ureum 11 0-50 mg/dL
Creatinin 0,30* 0.72-1.25 mg/dL
Asam Urat 2,2* 3.5-7,2 mg/dL

Tabel 3.7 Laboratorium Darah Lengkap 7 Oktober 2018 (07.05 WITA)

Hari Perawatan ke 13 Ruang Hematologi-Onkologi Anak
RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 14.00-18.00 g/dL
Leukosit 2,1* 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4,49 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 36,5* 42.00-52.00 vol%
Trombosit 220 150-450 ribu/ul

39
RDW-CV 15,9 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,3 75.0-96.0 Fl
MCH 27,4* 28.0-32.0 Pg
MCHC 33,7 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 2,4* 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,5* 1,0-3,0 %
Granulosit% 20,0* 50,0-81,0 %
Limfosit% 53,7* 20.0-40.0 %
Monosit% 23,4* 2.0-8.0 %
Basofil# 0,05 <1,00 ribu/ul
Eosinofil# 0,01 <3,00 ribu/ul
Gran# 0,41* 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 1,10* 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 0,48 0,30-1,00 ribu/ul
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
SGOT 58* 5–34 U/I
SGPT 23 0-55 U/I
GINJAL
Ureum 11 0-50 mg/dL
Creatinin 0,21* 0.72-1.25 mg/dL
Asam Urat 1,5* 3.5-7,2 mg/dL

40
 Gambar 3.5 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi RS Sebelumnya

Kesimpulan : a) Massa retroperitoneal (Histo PA) : Neuroblastoma, Poorly

Differentiated, metastase ke limfonodi

b) Sitologi cairan Intraabdomen : Ditemukan sel ganas.

Pendapat : “ Small round blue cell tumor, sesuai perluasan

neuroblastoma.

41
 Gambar 3.6 Hasil Pemeriksaan USG Abdomen
IGD RSUD Ulin Banjarmasin

Kesimpulan : Massa solid yang mengobliterasi ren sinistra, meluas ke abdomen

medial dan kanan bawah sampai cavumpelvis -> Neuroblastoma.

Hidronefrosisgrade 1 dextra

Pembesaran KGB Paraaortae

USG Hepar, Kandung Empedu, spleen, VU tak tampak kelainan.

42
 Gambar 3.7 Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
IGD RSUD Ulin Banjarmasin

Kesan : Secara Radiologi Cor Normal

Metastase paru kiri atas pneumonia type?

43
 Gambar 3.8 Hasil Pemeriksaan Biopsi Sumsum Tulang
RSUD Ulin Banjarmasin

Kesan : Sumsum tulang tampak normoselluler aktivitas ketiga system hemaptopoesis

baik, dengan rasio M: E nya 1,08:1. Tidak didapatkan se lasing dan paningkatan sel

blast di dalam sumsum tulang.

Kesimpulan: sumsum tulang dalam batas normal (idak ada tanda keganasan

hematologi ataumetastase keganasan)

44
 Gambar 3.9 Hasil Pemeriksaan Penunjang CT Scan Kepala
Ruang Hematologi-Onkologi Anak RSUD Ulin Banjarmasin

Kesimpulan :a) Soft Tissue Massa yang mengobliterasi temporal bone dan

destruksi tulang sphenoidwing dan infiltrasi retrobulbar yang menyebabkan

proptsisbilateral dan massa di daerah sella turcicayang menyebabkan

destruksi sella dan clivus (malignant).

b) Tak tampak SOL, Intracerebral, cerebellum, dan pons.

45
 Gambar 3.10 Hasil Pemeriksaan Penunjang FNAB Kepala
Ruang Hematologi-Onkologi Anak RSUD Ulin Banjarmasin

Kesan : FNAB kepala; Neuroblastoma

46
III.5 Resume Medis pasien
Nama : By. MA

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 10 Bulan 6 Hari

Berat badan : 9 kg (Defisit 20%) BB sesungguhnya 6,8-7,2 Kg

Berat badan Ideal: 8 Kg (Z Score BB/PB Usia <2 tahun menurut Gender)

Panjang badan : 68 cm

Lingkar kepala : 46 cm

LILA : 11,5 cm

LP : 47 cm

Status Gizi : 90-110% Baik (BB/PB WHO)

Tanda Vital

Denyut jantung : 108 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Frekuensi nafas : 23 x/menit

CRT : <3 detik

Sp.O2 : 96-97% tanpa Supp. O2

Keluhan utama : Lemah dan pucat

Benjolan di kedua bola mata membesar dan benjolan diperut, serta buang

air besar berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Rujukan dari RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dengan hasil

pemerikasaan penunjang patologi anatomi neuroblastoma

47
 2. Benjolan dikedua bola mata, makin lama makin membesar dan

berubah bentuk dan warna, seperti sulit melihat

3. Bintik putih mata saat terkena cahaya atau mata jereng disangkal

4. Benjolan didalam perut, makin lama makin membesar dan mengeras

5. Tampak pucat, lemas, penurunan nafsu makan, kadang diare, dan

buang air besar berdarah

6. Muntah, kencing normal (tidak berubah warna/kencing berdarah),

riwayat batuk pilek, kelemahan anggota tubuh, tampak sesak napas

disangkal

7. Penyakit serupa atau keganasan dikeluarga disangkal

8. Lingkungan sekitar industri pabrik atau paparan zat kimia disangkal

Pemeriksaan Fisik

Kulit :

Warna : Sawo Matang, sianosis (-), ikterik (-), hematom (-), kelembapan

Cukup, anemis (+)

Turgor : Kembali cepat (<3 detik)

Kepala/Leher :

Rambut : Rambut berwarna hitam, tipis, lurus, distribusi kurang merata,

terutama area depan frontalis

Wajah : UUK tampak sedikit melebar, area frontalis terutama sekitar area

orbita dan temporalis D et S menonjol, massa teraba keras, warna

sesuai kulit, pus (-), secret (-), hematom (-)

Kepala : Masih normocephali sesuai usia

48
Mata : Proptosis D et S, palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tipis

(rontok), konjungtiva anemis (-/sde), sklera ikterik (-/sde),

pupil berdiameter (3 mm/sde), pupil putih (-/sde), reflek cahaya

langsung (+/sde), reflek cahaya tak langsung (sde/sde), kornea

sinistra keruh, konjunctiva bulbi sinistra tidak rata, kasar

memutih, gerakan bola mata (</<), strabismus (sde), pus (-/-),

sekret (-/-), hematom (-/-), visus (sde/sds), oftalmoskop (tidak

dilakukan)

Telinga : Simetris, sekret (-/), serumen minimal (+/+), massa auricula (-/-)

Hidung : Simetris, deviasi septum nasi (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa sedikit lembab, sianosis (-), pucat (-),

labiopalatognatoskizis (-)

Lidah : Simetris, warna merah muda mukosa

Tenggorokan : Uvula berada ditengah

Leher : Kaku kuduk (-), massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks :

Inspeksi : Simetris

a. Pulmo

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Massa (-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

49
 Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Thrill tidak ditemukan, frek: 110x/menit, reguler

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Si,S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (+), luka post operasi horizontal umbilicus ke

lateral dextra mengering, pus (-), secret (-)

Auskultasi : Bising usus terdengar (+) 9 x/menit

Perkusi : Timpani, kecuali redup di area umbilicus, lateral dextra,

iliaca dextra

Palpasi : Hepar, Lien, Ren : sulit diraba, LP=47 cm

Massa keras, permukaan tidak rata di area umbilicus,

lateral dextra, iliaca dextra

Genitalia : Laki-laki, epispadia (-), hipospadia (-)

Anus : Terdapat anus, fissura (-), massa (-), buang air besar merah (-)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), tidak ditemukan adanya

kelemahan disemua ekstremitas

Neurologi : Defisit neurologis (+) pada kedua bola mata terkait N.II Optikus

dan N. III Okulomotorius, N. IV Troklearis, dan N.VI Abdusen

D et S, meningeal sign (-), refleks patologis (-/-)

III.6 Diagnosis kerja

1. Neurobalstoma stadium IV (metastasis paru) pro Kemoterapi dengan

Proptosis Bulbi D et S dan Defisit N.II,III,IV, dan IV D et S

50
 2. Anemia, trombositopenia dengan klinis melena, riwayat leukositosis

3. Gizi kurang menurut (Z Score usia Anak 0-2 Tahun menurut gender

dan panjang badan)

4. Hidronefrosis grade I dextra

III.7 Penatalaksanaan

1. Suplementasi oksigen jika perlu (klinis anemis)

2. Hidrasi cairan adekuat, Inf D51/2 NS sesuai berat badan

3. Transfusi darah PRC hingga target nilai hemoglobin dan observasi

ketat selama transfusi darah berlangsung

4. Suportif lain: Inj. Omeprazol 1x10 mg IV, Inj. Paracetamol 4x100 mg

IV

5. Kemoterapi

6. Parawatan kedua bola mata dengan bebat dan tetes mata

7. Edukasi keluarga mengenai prognosis penyakit neuroblastoma

8. Puasa sementara saat kondisi melena membaik, dan observasi melena

9. Nutrisi kasus gizi kurang, konsul bagian gizi anak

III.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

51