Formulir Klaim Pelayanan Primer

02161202 - SIMONIS
Identitas Pasien No Kunjungan: 021612020424P000088

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/11/1989

Nomor Kartu Peserta
: 0000260558289 Umur : 34 tahun 5 bulan 4 hari
NIK
: 1223065111890003 Tanggal Pelayanan : 15/04/2024
Nama
: SAMSINAR Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : M.OMAS

:
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KELUAR LEDIR BERCAMPUR DARAH PERVAGINAM

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: Ronkhi +, Wheezing +
Konjungtiva Tidak Anemis,
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole Resp. : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur +
Rate Tinggi : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Badan : 158 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 22.83 Tidak Hiperemis, Massa +, Edema -, Parese-
Discharge + Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa +
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ] Radiologi : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
TAB.AMOX 3X1, ASMET 3X1, METRO 2X1, B12 2X1, RANITIDINE 2X1.
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -
Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 15/04/2024 )-Tgl Pulang( 16/04/2024 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : NURMIATI, RAMAULI SINAGA, SALMAH NASUTION

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: RAMAULI SINAGA

16/04/2024 08:30:30