Anda di halaman 1dari 1

Pernyataan Tidak Dilakukan Skrinning Hipotiroid Kongenital

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Menyatakan bahwa :

Nama Bayi :
By. Ny. SUSI SUSANTI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 02 April 2024

No. Rekam Medis


: 0002218368126
Nama Ibu
: SUSI SUSANTI
Tidak dapat dilakukan Skrinning Hipotiroid Kongenital dengan alasan : bayi tidak dimungkinkan diambil sampel SHK dibuktikan dengan
surat keterangan tenaga kesehatan yang merawat.

Mengetahui,
25 April 2024
Petugas Fasyankes
Orang Tua / Wali

25/04/2024 11:55:17

Anda mungkin juga menyukai