Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02161202 - SIMONIS

No Kunjungan: 021612020424P000088

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/11/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000260558289 Umur : 34 tahun 5 bulan 4 hari

NIK : 1223065111890003 Tanggal Pelayanan : 15/04/2024

Nama : SAMSINAR Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : M.OMAS

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan
kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim
pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SAMSINAR

No telp yang dapat dihubungi:

16/04/2024 08:30:25