Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

03030202 - PASAR BARU

No Kunjungan: 030302020623P002609

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/02/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002783315632 Umur : 30 tahun 3 bulan 22 hari

NIK : 1301066002930001 Tanggal Pelayanan : 14/06/2023

Nama : PIRA MILDA SARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LUBUK KUMPAI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

PIRA MILDA SARI

No telp yang dapat dihubungi:

08/07/2023 20:41:30