Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309030323P001240

Nomor Rekam Medis : 04.000.2736 Tanggal Lahir : 11/11/2005

Nomor Kartu Peserta : 0003251186638 Umur : 17 tahun 4 bulan 18 hari

NIK : 5203164908060002 Tanggal Pelayanan : 29/03/2023

Nama : ERSA MAYARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : AIK EMBUK Rt.0 Rw. -

Nomor HP : 087864940017

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ERSA MAYARI

No telp yang dapat dihubungi:

30/03/2023 09:00:00