Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0014307 - HJ.AI LINA.STR.SKEP.M.SI

No Kunjungan: B00143070523P000043

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/04/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002185323761 Umur : 24 tahun 0 bulan 16 hari

NIK : 3205026304990004 Tanggal Pelayanan : 09/05/2023

Nama : YESSI AFRIANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP.CALINGCING

Nomor HP : 085314816337

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YESSI AFRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

19/06/2023 09:58:27