Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0013147 - YULNIMALINDA, S.TR. KEB.

No Kunjungan: B00131470123P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/04/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000272159504 Umur : 32 tahun 9 bulan 16 hari

NIK : 1301085304900001 Tanggal Pelayanan : 29/01/2023

Nama : ELZA LINA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : ALAI

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ELZA LINA

No telp yang dapat dihubungi:

31/01/2023 06:40:40