Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0155B011 - KLINIK SINDU MEDIKA

No Kunjungan: 0155B0110424Y000052

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/02/1981

Nomor Kartu Peserta : 0001871637074 Umur : 43 tahun 1 bulan 20 hari

NIK : 3315045102810001 Tanggal Pelayanan : 03/04/2024

Nama : NINIK MURYANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BODAG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NINIK MURYANI

No telp yang dapat dihubungi:

04/04/2024 10:25:33