ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Tekarang No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian

IDENTITAS PASIEN
Nama Pendidikan Tanggal Masuk
Umur Pekerjaan Tanggal Keluar
Jenis Kelamin Agama Tanggal
Pengkajian
Alamat No.Bad Diagnosa Medis

RIWAYAT KESEHATAN / KELUHAN SAAT DIKAJI

Data Subjektif Data Objektif
GCS : TB: BB:
TD : N: RR:
T :

DATA PENUNJANG MEDIS

No Tanggal Injeksi Oral Infus Lab

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Daftar Masalah Paraf
Timbul Teratasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No&T Diagnosa Keperawatan NOC NIC
gl
CATATAN PERKEMBANGAN
No/Tgl/Ja Tindakan Evaluasi Paraf
m