Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“ SUMBER WARAS “
Jl.Pantaran Km. 1, Ampel – Boyolali
Email : Klinik_Sumberwaras@yahoo.com telp. 082281700714

Kepada Yth, :…………………………………………..


RS :…………………………………………..

Dirujuk oleh dr.

Jabatan
Nama Pasien
Umur
Berat Badan
Jenis Kelamin
Alamat
No. Kartu Asuransi Kesehatan
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis kerja
Terapi yang diberikan

Alasan merujuk

Dokumen yang disertakan


\

Tanda tangan
Dokter yang merujuk

( )

Anda mungkin juga menyukai