PAKTA INTEGRITAS

INDIKATOR RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Nama Pimpinan Puskesmas/Klinik Pratama
NIK :
Jabatan :
Nama FKTP :
Alamat FKTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada bulan … Tahun ….di …(nama
FKTP) tersedia indikator Rawat Inap sebagai berikut:
Ceklist
N
o
Indikator Ada Tidak Keterangan
Ada
Dokumen hasil akreditasi
1 Akreditasi
yang masih berlaku
2 Layanan IGD 24 Jam
Ketersediaan Ambulan dengan kondisi
3
baik
Ketersediaan Jumlah tempat Tidur 5-
4
10 TT
Diisi Jumlah yang tersedia
Dokumen SIP Nakes analis
5 Pelayanan Laboratorium Klinik Kesehatan atau ahli teknologi
Laboratorium Medik
Pelayanan Obat di Apotek / Ruang Dokumen SIP Nakes
6
Farmasi kefarmasian

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
................... , ..... ……………..

Yang Menandatangani
Kepala Puskesmas/Pimpinan Klinik
Pratama

Materai
10.000

(Nama Lengkap Pimpinan)

Tembusan : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …

Pihak [ ]
1
Pihak [ ]
2