FORM ASSESSMENT FISIOTERAPI

INFORMASI PASIEN
Nama Tanggal
Alamat
No. HP
TTL/Usia
RIWAYAT
Frekuensi Berolahraga Jenis Olahraga
Apakah Anda merokok? Apakah Anda pernah merokok? Seberapa sering?
(khusus wanita) Apakah Anda sedang hamil?
Riwayat Alergi (jika ada)
Apakah saat ini sedang mengonsumsi obat?
Riwayat Operasi
KELUHAN
Apa keluhan utama yang Anda rasakan saat ini?
Kapan pertama kali Anda merasakan keluhan? Penyebab cedera
Tanda/ Gejala yang Anda rasakan
Hal yang telah Anda lakukan mengatasi keluhan
Gejala terasa sangat memburuk saat
Gejala terasa sangat membaik saat

Durasi Nyeri yang dirasakan Hilang dan Muncul Konstan / Tetap Nyeri saat bergerak
Tingkat Nyeri yang dirasakan: Ringan Sedang Berat Sangat Berat
Apakah Anda pernah merasakan keluhan ini sebelumnya?

APAKAH ANDA MENGALAMI KEADAAN BERIKUT SAAT INI? (Centang jika Anda mengalaminya)
Tekanan Darah Tinggi Anemia Nyeri Dada Arteriosclerosis
Tekanan Darah Rendah Asthma Epilepsi Depresi
Stroke Tuberkulosis (TBC) Infeksi Tulang Pneumonia
Diabetes Kanker Infeksi Mata Hemophilia
Gangguan Jantung Arthritis Infeksi Persendian Multiple Sclerosis
Gangguan Paru-paru Gangguan Sirkulasi Darah Infeksi Kandung Kemih AIDS/HIV
Gangguan Muskuloskeletal Gangguan Hati Penggumpalan Darah Tumor
TANDAI AREA TUBUH YANG MENGALAMI KELUHAN (Lingkari)

Deskripsikan nyeri Anda secara singkat :

 FORM DOKUMENTASI FISIOTERAPI
INFORMASI PASIEN
Nama Tanggal
Alamat
No. HP Code
TTL/Usia
DIAGNOSIS FISIOTERAPI

PROBLEM FISIOTERAPI PRECAUTIONS

JENIS TINDAKAN TREATMENT FISIOTERAPI

MODALITAS EXERCISE TREATMENT
MANUAL TERAPI EDUKASI
TERAPEUTIK TERAPEUTIK KHUSUS
IRR JOINT MOBILIZATION PROM / AROM / KINESIO
AAROM TAPING

TENS MFR THERAPY STRETCHING KC ANALYSIS

EMS FRICTION THERAPY STRENGTHENING ADL TRAINING
US THERAPY MANUAL TRACTION PROPRIOCEPTIVE IADL TRAINING
TRAINING
MG THERAPY STATIONARY BIKE MOBILITY
TRAINING

TREADMILL
AMBULATION
TRAINING
DETAIL PROGRAM FISIOTERAPI
Frekuensi Kunjungan (Treatment Fisioterapi)
Durasi Treatment Fisioterapi
Target Terapi
Re-evaluasi
 INTERVENSI & MONITORING INTERVENSI & MONITORING
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat/No. HP : Alamat/No. HP :
TTL/Usia : TTL/Usia :
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL TINDAKAN PARAF NO TANGGAL TINDAKAN PARAF
(S.O.A.P) (S.O.A.P)