NO.RM: Nama : Jenis kelamin: Umur : Alamat: TTL : No.KTP: No.TLP: I. ANAMESIS KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT Riwayat Alergi
Riwayat Peny.Jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Lain-lain RIWAYAT KELUARGA Riwayat Peny.Jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Riwayat Stroke Lain-lain II. PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah SPO2 Nadi Berat Badan Temperature Tinggi Badan pernapasan IMT