PORTOFOLIO

NSTEMI

Presentan

Dr. ANDIKA HERIYANDI

Dokter Pendamping

Dr. FRANS OTTO HASIBUAN

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RUMKIT TK III DR. REKSODIWIRYO

PADANG

2016
BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. ANDIKA HERIYANDI

Nama Wahana : RUMKIT TK III DR. REKSODIWIRYO

Topik : Kegawatdaruratan : NSTEMI

Tanggal (kasus) : 4 Mei 2016

Nama Pasien : Tn. S No RM : 16.27.81

Tanggal Presentasi : 2 Juni 2016 Nama Pendamping : dr. Frans Otto Hasibuan

Tempat Presentasi : AULA RUMKIT TK III DR. REKSODIWIRYO

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang laki-laki usia 65 tahun datang dengan nyeri dada kiri yang
menjalar ke pundak dan lengan kiri

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala klinis,

pemeriksaan fisik, diagnosis dan penatalaksanaan dari NSTEMI
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan : Pustaka
Cara Diskusi Presentasi Email Pos
Membahas : dan Diskusi
Data Pasien Nama : Tn. S Nomor 16.27.81
Registrasi :
Nama Klinik : Rumkit TK III Reksodiwiryo Telp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien laki-laki berusia 65 tahun datang ke IGD RST Reksodiwiryo Padang dengan
keluhan utama nyeri pada dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk benda tajam yang
 menjalar sampai ke pundak dan lengan sebelah kiri, timbul mendadak kurang lebih
sejak 2 jam SMRS saat pasien beristirahat. Pasien merasa seperti mau mati, keluhan
nyeri dada disertai dengan rasa sesak nafas dan keringat dingin. Riwayat HT (+) sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu (tensi paling tinggi 150-160, menurut keluarga tidak
rutin kontrol) disertai kolesterol tinggi

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya saat ini.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat serupa (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi obat (-)
4. Riwayat keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan dan penyakit seperti ini
sebelumnya.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah seorang pensiunan PNS.
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk
Status generalis :
KU : GCS E4V5M6 (15), tampak kesakitan dan gelisah
Vital signs
Tensi : 152 / 100 mmHg

Nadi : 140 x/menit

Suhu : 36 , 7o C

RR : 34 x/menit

SiO2 : 98 %

Kepala : Mesocepal
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: discharge (-/-), perdarahan (-/-)
 Leher : limfonodi tidak teraba , jvp tidak meningkat
Toraks : Retraksi (-)
Cor : Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba pada RIC V 1 jari lateral LMCS

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (+)

Pulmo : Inspeksi : simetris kanan dan kiri

Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : NT (+) Epigastrium

Ekstremitas : edema (-/-/-/-)

Pemeriksaan Penunjang:
EKG: tampak ST Depresi 1 mm dan T terbalik pada lead V4, V5, dan V6
Daftar Pustaka :
1. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia (PERKI), 2015.
2. Sudoyo A.W, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke Empat - Jilid III. Universitas
Indonesia: Jakarta
3. Santoso, M, Setiawan, T. 2005. Penyakit Jantung Koroner. Cermin Dunia Kedokteran.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis NSTEMI melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penentuan tatalaksana yang tepat pada kasus NSTEMI
Catatan :
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subjektif :
Pasien laki-laki berusia 65 tahun datang ke IGD RST Reksodiwiryo Padang dengan
keluhan utama nyeri pada dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk benda tajam yang
menjalar sampai ke pundak dan lengan sebelah kiri, timbul mendadak kurang lebih
sejak 2 jam SMRS saat pasien beristirahat. Pasien merasa seperti mau mati, keluhan
nyeri dada disertai dengan rasa sesak nafas dan keringat dingin. Riwayat HT (+) sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu (tensi paling tinggi 150-160, menurut keluarga tidak
rutin kontrol) disertai kolesterol tinggi.
2. Objektif :
Status generalis :
KU : GCS E4V5M6 (15), tampak kesakitan dan gelisah
Vital signs
Tensi : 152 / 100 mmHg

Nadi : 140 x/menit

Suhu : 36 , 7o C

RR : 34 x/menit

SiO2 : 98 %

Toraks :
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (+)
Abdomen : NT (+) Epigastrium
EKG: tampak ST Depresi 1 mm dan T terbalik pada lead V4, V5, dan V6

3. Assessment :
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan maka pasien dapat dilakukan
assessment :
Non ST Elevasi Miokard Infark DD/ Angina Pektoris tidak stabil
Sebagian besar Sindroma Koroner Akut adalah manifestasi akut dari plak ateroma
 pembuluh darah koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan
perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrus yang menutupi plak tersebut.
Kejadian ini akan diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi.
Terbentuklah trombus yang kaya trombosit (white thrombus). Trombus ini akan
menyumbat liang pembuluh darah koroner, baik secara total maupun parsial; atau
menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner yang lebih distal. Selain
itu terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga
memperberat gangguan aliran darah koroner. Berkurangnya aliran darah koroner
menyebabkan iskemia miokardium. Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-
lebih 20 menit menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard).
Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika keluhan tersebut ditemukan pada pasien
dengan karakteristik sebagai berikut :
1. Pria
2. Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non koroner (penyakit arteri perifer
/ karotis)
3. Diketahui mempunyai PJK atas dasar pernah mengalami infark miokard, bedah
pintas koroner, atau IKP
4. Mempunyai faktor risiko: umur, hipertensi, merokok, dislipidemia, diabetes
mellitus, riwayat PJK dini dalam keluarga
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG),
dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:
1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation
myocardial infarction)
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation
myocardial infarction)
3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)
Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan
angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang
bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST,
inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization,
atau bahkan tanpa perubahan. Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI
 dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan
marka jantung. Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-
MB. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna,
maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non ST-
Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada Angina Pektoris tidak stabil marka
jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada sindroma koroner akut, nilai
ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi
nilai normal atas (upper limits of normal, ULN).
Berdasarkan langkah diagnostik tersebut di atas, dokter perlu segera menetapkan
diagnosis kerja yang akan menjadi dasar strategi penanganan selanjutnya. Yang
dimaksud dengan terapi awal adalah terapi yang diberikan pada pasien dengan
diagnosis kerja Kemungkinan SKA atau SKA atas dasar keluhan angina di ruang gawat
darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan EKG dan/atau marka jantung. Terapi awal
yang dimaksud adalah Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin (disingkat MONA), yang tidak
harus diberikan semua atau bersamaan.

4. Plan :
TERAPI AWAL :
- Tirah Baring
- O2 3 lpm via NC
- Infus RL 12 tpm makro
- ISDN tab 1x5 mg SL
- Aspilet tab 2x80 mg
- Clopidogrel tab 4x75 mg
- Konsultasi Dokter Spesialis Jantung

ADVIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG:

- Rawat HCU
- O2 3 lpm vi NC
- Infus RL 12 tpm makro
- Cek Darah Rutin, GDR, Ureum/Kreatinin, Elektrolit, Troponin I
- Inj Ranitidin 2x1 amp
- ISDN tab 3x5 mg
- Aspilet tab 1x80 mg
- Clopidogrel tab 1x75 mg
- Simvastatin tab 1x40 mg
- Alprazolam tab 1x0,5 mg
- Inj Lovenox 2x0,6 cc SK
- Laxadin syr 3 x C1
Pendidikan :
- Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa pasien mengalami keadaan gawat darurat
yaitu serangan jantung, kondisi ini bisa menimbulkan komplikasi dan kemungkinan
terburuk adalah kematian, akan dilakukan perawatan sebaik mungkin,
membutuhkan rawat inap dan perawatan dokter spesialis.

Konsultasi :
- Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis jantung untuk tindakan penatalaksanaan
selanjutnya

Follow Up IGD 4-5-2016 jam 21.00 (post loading):

S/ Nyeri dada berkurang (+)
Sesak nafas berkurang (+)
O/ KU : GCS E4V5M6 (15)
Vital Signs:
Tensi : 140/100 mmHg
Nadi : 128x/menit
Suhu : 36,7 o C
RR : 26x/menit
SiO2 : 98%
Toraks :
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (+)
Abdomen : NT (+) Epigastrium
Lab : Darah Rutin dalam batas normal
GDR 168 mg/dl
A/ Non ST Elevasi Miokard Infark DD/ Angina Pektoris tidak stabil
P/ Terapi lanjut sesuai advis Dokter Spesialis Jantung