LAPORAN KASUS

STEMI + HEART FAILURE

Matius Muntai Langit, S.Ked
1730912310080
Pradisa Avia Emeralda, S.Ked
1730912320109
Riski Padelia, S.Ked
1730912320120

PEMBIMBING: dr. Intan Yustikasari, SP.JP-FIHA

BAGIAN/SMF JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM – RSUD ULIN
BANJARMASIN
2018
Penyakit jantung yang
terutama disebabkan Berdasarkan penelitian
karena penyempitan Framingham, Multiple Risk

arteri koronaria Factors Interventions Trial dan

Minister Heart Study, diketahui
akibat proses bahwa faktor risiko seseorang untuk

aterosklerosis atau menderita penyakit jantung koroner

ditentukan melalui interaksi dua atau
spasme atau lebih faktor risiko

kombinasi keduanya.
 FAKTOR RISIKO

Faktor risiko biologis yang TIDAK DAPAT DIUBAH yaitu usia,

jenis kelamin, ras dan riwayat keluarga.

Kerentanan terhadap aterosklerosis koroner meningkat dengan

bertambahnya usia.
Wanita agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai setelah
menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria.
Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner
meningkatkan timbulnya aterosklerosis premature. Riwayat keluarga
dapat pula mencerminkan komponen lingkungan yang kuat seperi gaya
hidup yang menimbulkan stres atau obesitas.
Faktor risiko tambahan lain masih
dapat diubah sehingga berpotensi
dapat memperlambat proses
aterogenik. Faktor risiko mayor
yaitu peningkatan kadar lipid
serum, hipertensi, merokok,
gangguan toleransi glukosa,
dan diet tinggi lemak jenuh,
kolesterol dan kalori. Faktor
risiko berkaitan dengan gangguan
toleransi glukosa pada pasien
diabetes melitus juga ikut berperan.
 INFARK MIOKARD
• Iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit
akan menyebabkan kerusakan seluler yang
ireversibel dan kematian otot atau nekrosis.
• Bagian miokardium yang mengalami infark atau
nekrosis akan berhenti berkontraksi secara
permanen. Jaringan infark dikelilingi suatu daerah
iskemik yang berpotensi dapat hidup.
• Bila pinggir daerah ini mengalami nekrosis maka
besar infark akan bertambah besar, sedangkan
perbaikan iskemia memperkecil nekrosis.
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI PJK
• Asimtomatik
• Simtomatik
• Angina pectoris stabil
• Angina pectoris tak stabil
• Prinzmetal angina pectoris
• Infrak Miokard akut
 STEMI

Manifestasi klinis :
 Nyeri dada tipikal ( angina ), seperti rasa sakit yang ditekan, rasa
terbakar, ditindih benda berat seperti distusuk, rasa diperas dan dipelintir;
berlokasi di substernal, retrosternal, dan precordial.
 Berkurang dengan istirahat dan nitrat
 Penjalarannya biasanya ke lengan kiri dapat juga ke leher, rahang bawah,
gigi, punggung/interskapula, perut, dan dapat juga ke lengan kanan.
 Dicetuskan oleh Aktifitas
 STEMI
Pemeriksaan fisik :
 Pasien tampak cemas dan tidak bisa beristirahat (gelisah) dengan
ekstremitas pucat disertai keringat dingin.

 Penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi

jantung kedua.

 Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal

 Peningkatan suhu sampai 38 ̊ C dapat dijumpai dalam minggu pertama

pasca STEMI.4
 STEMI
Pemeriksaan penunjang :
 Pemeriksaan enzim jantung ; Kreatinin kinase, CKMB, dan cardiac
spesific troponin (cTn) T atau cTn I. peningkatan nilai enzim diatas 2 kali
nilai batas noraml menunjukan adanya nekrosis jantung.
 Pemeriksaan EKG :
 Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI tetapi pasien
tetap simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG sering
dengan interval 5-10 menit atau pemantauan EKG 12 sandapan secara
kontinyu harus dilakukan untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi
segmen ST.
Lokasi infark Elevasi segmen ST Perubahan resiprokal
Antero-septal V1, V2, V3, V4 V7, V8, V9
Anterior V3 dan V4 V7, V8, V9
Septum V1 dan V2 V7, V8, V9
Lateral V5 dan V6 II, III, aVF

Anterolateral I, Avl, V3, V4, V5, V6 II, III, Avf, V7, V8, V9
Anterior-Ekstensif I, Avl, V1-V6 II, III, aVF
High lateral I, Avl, V5, V6 II, III, Avf
Posterior V7-V9 V1, V2, V3
Inferior II, III, aVF I, Avl, V2, V3
Right ventrikel V2R-V4R I, aVL
KARAKTERISTIK EKG DARI STEMI DAN EVOLUSINYA :
 Fase 1. Hyperacute T wave

• Gelombang T yang tinggi dan simetris pada area yang mengalami

infark
• Muncul pada 5 - 30 menit pertama dari saat infark miokardium mulai
terjadi
 Fase 2. ST Elevasi pada minimal 2 lead yang berdekatan

• ST Elevasi > 0.2 mV pada lead V2-3 pada pria > 40 tahun, > 0.25mV pada pria < 40 tahun dan > 0.15mV pada wanita

 ST Elevasi > 0.2 mV pada lead V2-3 pada pria > 40 tahun, > 0.25mV pada pria < 40 tahun dan > 0.15mV pada wanita.
 Lead Standar yang lain : > 0.1 mV
 Lead V3R, V4R, V7-9 : > 0.05 mV
 Bisa terdapat reciprocal ST depresi dan merupakan tanda yang sensitif dan spesifik untuk infark miokardium akut
 Muncul pada waktu 0 - 12 jam setelah awal terjadi infark miokardium.
 Fase 3. Gelombang Q patologis mulai muncul dan gelombang R mulai memendek.

 Gelombang Q mulai muncul disertai gelombang R yang makin memendek

 Telah terjadi nekrosis miokardium secara perlahan dan mengakibatkan skar pada
miokardium
 Mulai muncul pada waktu 2 - 12 jam pertama dari onset infark miokardium akut dan
memuncak 24 - 48 jam kedua
 Fase 4. Inversi gelombang T dan resolusi dari segmen ST

• Gelombang Q menetap, ST segmen mengalami resolusi dan terjadi inversi

dari gelombang T
• Otot jantung seluruhnya mengalami nekrosis pada area yang terkena
• Mulai terjadi setelah 2 - 5 hari pasca infark miokardium akut atau recent
infarction
Fase 5. Gelombang T kembali positif disertai sequele
gelombang Q patologis
• Gelombang Q menetap, gelombang T kembali positif seperti
semula
• Muncul dalam waktu minggu dan bulanan pasca infark
ALUR DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN

• Tujuan utama tatalaksana IMA adalah mendiagnosis secara cepat,

menghilangkan nyeri dada, menilai dan mengimplementasikan strategi
reperfusi yang mungkin dilakukan, memberi antitrombotik dan anti
platelet, memberi obat penunjang

Pengobatan segera dengan prinsip MONA :

 O2 4 L/menit
 Aspirin 160-325 mg
 Nitrogliserin
 Morfin IV ( bila skit dada tidak hilang dengan nitrogliserin )
LAPORAN KASUS
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Umur : 46 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Alamat : Jl. Soetoyo. S gang 20 Ampera
• MRS : 5 Desember 2018
• No. RMK : 1-40-99-23
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 6 Desember 2018
(Juli 2018, 6 bulan SMRS)
• Pasien sudah pernah berobat ke
poliklinik paru, melakukan
pemeriksaan dahak dan
rontgen.
• Namun, saat pasien berobat ke
klinik dengan membawa hasil
rontgen dan hasil lab terbaru,
dokter klinik tersebut
mengatakan bahwa terdapat
pembesaran pada jantung
pasien sehingga menyarankan
pasien untuk berobat ke IGD
RSUD Ulin.
22 November 2018
(14 hari SMRS)
• Sesak.
• Awal muncul sesak dirasakan
pasien saat bekerja.
• Berkurang bila istirahat.
• Pasien mengaku cepat merasa
kelelahan dan “manggah”
apabila naik tangga atau
berjalan jauh.
• Pasien dapat berbaring tanpa
bantal
2 Desember 2018
(4 hari SMRS, 08.00)
• merasakan nyeri dada di
sebelah kiri yang tembus ke
bagian belakang.
• Nyeri dada timbul apabila
pasien kelelahan. Pasien
memiliki riwayat batuk
hampir setiap malam
• Batuk berdahak warna putih
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengaku tidak ada riwayat sakit sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang serupa dengan pasien. Ibu pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi (+)
Riwayat Lingkungan
• Tidak ada keluarga yang serumah atau tetangga yang menderita sakit serupa. Sumber air minum dari air galon. Lingkungan
rumah berada di perkotaan.
Riwayat Bepergian
• Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota (daerah endemis penyakit tertentu) sebelum merasakan keluhan.
Riwayat Pribadi
• Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
• Olahraga : Jarang melakukan olah raga secara khusus
• Kebiasaan makan : Teratur, selama sakit nafsu makan berkurang. Pasien suka makan sayur bening
• Merokok : Pasien merokok selama +/- 30 tahun
• Minum alkohol : Pasien tidak mengonsumsi alkohol
• Konsumsi obat : Pasien tidak rutin minum obat sebelumnya
 LAPORAN KASUS

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 90/70 mmHg
HR : 80 x/i ( Reguler )
RR : 24 x/i
T : 36,5 %
Pemeriksaan Kepala :
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : DVS R+2 CmH2O, Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 LAPORAN KASUS

Paru

• Inspeksi : pergerakan pulmo dextra et sinitra simetris, tidak terdapat retraksi sela iga.

• Palpasi : fremitus vokal simetris, tidak terdapat nyeri tekan

• Perkusi : sonor seluruh lapang paru

• Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan rhonki/wheezing

Jantung

• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : ictus cordis teraba pada 2 jari lateral ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill tidak teraba.

• Perkusi : batas kanan jantung = ICS III-IV linea parasternalis dextra, batas kiri jantung = ICS V linea axillaris anterior
sinistra  batas jantung melebar

• Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-)

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 14.00 – 18.00 g/Dl
Leukosit 9.1 4.50 – 11.0 ribu/uL
Eritrosit 4.58 4,00 – 5.50 juta/uL
Hematokrit 39.2 40-48 vol%
Trombosit 379 140 – 400 ribu/uL
RDW-CV 13.8 11,5 – 14,5 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 85.6 80-97 Fl
Pemeriksaan laboratorium MCH 27.1 27,0 – 31,0 Pg
6 Desember 2018 MCHC 31.6 31,8 – 35,4 %
HITUNG JENIS
Gran% 52.6 42.9-85.0 %
Basofil% 3.8 11.0-49.0 %
Monosit% 0.90 0.0-9.0 %
KIMIA
Ureum 39 0-50 mg/dL
Kreatinin 1.52 0.72-1.25 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 136 136-145 Meq/L
Kalium 3.6 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 103 98-107 Meq/L

FAAL LEMAK DAN JANTUNG

CKMB 35 0-25 U/l
Pada EKG:
• Irama: Sinus dengan Heart Rate 81 beat/minute
• Axis Jantung: Left Axis Deviation
• Tidak terdapat ventricle hypertrophy dan atrial enlargement
• Tidak terdapat Branch Boundle Block
• Ditemukan ST Elevasi pada V2-4 dan symmetrical T-inverted pada lead V4-6
Kesimpulan: Anteroseptal ST elevation myocard infard + Left Axis Deviation
Cardiomegaly: CTR 56%
DIAGNOSIS
HEART FAILURE NYHA II FUNCTIONAL CLASS C
ST ELEVATION MYOCARD INFARCT ANTERIOR-SEPTAL
 TATALAKSANA

HEART FAILURE NYHA II FUNCTIONAL CLASS C

- Inj. Furosemid 1x40 mg (Diuretik)
- PO. Ramipril 1x2,5 mg (ACE-inhibitor)
- PO. Bisoprolol 1x2,5 mg

ST ELEVATION MYOCARD INFARCT ANTERIOR-SEPTAL

- Inj. Arixtra 1x1
- PO. Clopidogrel 1x75 mg
- PO. ISDN 2x5 mg
- PO. Simvastatin 1x1
PEMBAHASAN
 ANAMNESIS

PASIEN TEORI
• merasakan nyeri dada di
sebelah kiri yang tembus
ke bagian belakang.
• Nyeri dada timbul apabila
pasien kelelahan.
PENUNJANG

PASIEN TEORI
• CKMB 35mg/dl (4 hari
pasca gejala awal)
 PENUNJANG

PASIEN TEORI

• Ditemukan ST Elevasi
pada V2-4 dan symmetrical
T-inverted pada lead V4-6
DIAGNOSIS
TERAPI
 ANTIPLATELET
Antiplatelet Dosis

Aspirin Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100

mg
Ticagrelor Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari

Clopidogrel Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

 ANTIKOAGULAN

Antikoagulan Dosis

Fondaparinuks 2,5 mg subkutan

Enoksaparin 1mg/kg, dua kali sehari

Heparin tidak Bolus i.v. 60 U/g, dosis maksimal

terfraksi 4000 U.
Infus i.v. 12 U/kg selama

24-48 jam dengan dosis maksimal 1000 U/jam

target aPTT 11/2-2x kontrol
NITRAT
 STATIN

• Tanpa melihat nilai awal kolesterol LDL dan tanpa mempertimbangkan

modifikasi diet, inhibitor hydroxymethylglutary-coenzyme A reductase
(statin) harus diberikan pada semua penderita UAP/NSTEMI, termasuk
mereka yang telah menjalani terapi revaskularisasi, jika tidak terdapat
indikasi kontra (Kelas I-A).
• Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sebelum pasien keluar
rumah sakit, dengan sasaran terapi untuk mencapai kadar kolesterol
LDL <100 mg/ dL (Kelas I-A).
• Menurunkan kadar kolesterol LDL sampai <70 mg/dL mungkin untuk
dicapai.

Pasien ini mendapatkan terapi PO. Simvastatin 1x10 mg

 ANAMNESIS

PASIEN TEORI

• Sesak.
• Awal muncul sesak dirasakan
pasien saat bekerja.
• Berkurang bila istirahat.
• Pasien mengaku cepat merasa
kelelahan dan “manggah” apabila
naik tangga atau berjalan jauh.
• Pasien dapat berbaring tanpa
bantal
• Batuk malam hari (+)
 PEMERIKSAAN FISIK DAN
PENUNJANG
PASIEN TEORI

• batas kiri jantung = ICS V linea

axillaris anterior sinistra  batas
jantung melebar
• Rontgen thoraks: Cardiomegaly:
CTR 56%
KLASIFIKASI NYHA DAN
FUNCTIONAL CLASS
TATALAKSANA

- Inj. Furosemid 1x40 mg

(Diuretik)
- PO. Ramipril 1x2,5 mg
(ACE-inhibitor)
- PO. Bisoprolol 1x2,5 mg