ACUTE CORONARY

SYNDROME: FROM A TO Z
Latar Belakang

Penyakit jantung koroner 1,8 juta kematian per tahun

merupakan penyebab
kematian utama di seluruh
dunia, dan sebagian besar
akibat sindroma koroner
akut.
Latar Belakang
Kemajuan dalam pengobatan untuk ACS
Angka mortalitas ACS dari tahun dapat menurunkan mortalitas jika diberikan
ke tahun DINI.
Definisi
Ketidakseimbangan antara Demand
supply dan demand oksigen
Acute coronary syndrome (ACS) miokardium secara
merupakan kondisi dimana terjadi mendadak
iskemia/infark miokardium akut,
yang biasanya terjadi akibat reduksi
aliran darah koroner yang tiba-tiba

Supply
 Faktor Risiko
Tidak dapat dimodifikasi
• Usia (laki-laki 45 tahun; wanita 55 tahun)
• Jenis kelamin pria
• Genetik (memiliki first degree relative yang memiliki penyakit jantung koroner,
untuk pria <55 tahun dan wanita <65 tahun)
Dapat dimodifikasi
• Dislipidemia (LDL yang tinggi, HDL yang rendah)
• Merokok
• Hipertensi (tekanan darah >140/90 mmHg)
• Diabetes mellitus
• Obesitas
• Kurangnya aktivitas fisik
Patofisiologi
 STE-ACS NSTE-ACS

Oklusi total Oklusi parsial

Biomarker (troponin, CK-MB) ↑ atau

normal, bergantung dari ada/tidaknya Biomarker (+) Biomarker (-)
infark miokardium
Unstable angina
NSTEMI pectoris (UAP)
Kecepatan dan Ketepatan Diagnosis dan Tata
Laksana Sangatlah Penting!

TIME IS
MUSCLE!

Lama Oklusi
 Diagnosis ACS

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

 Diagnosis ACS: Anamnesis

“Pain, if present, is described as pressure,

tightness, or heaviness. It may radiate to the
neck, jaw, shoulders, back, or one or both arms.
The pain may also be described as indigestion
or heartburn with associated nausea and/or
vomiting. Additional symptoms in the absence
of pain may include shortness of breath,
weakness, dizziness, lightheadedness, or loss
of consciousness”

Guidelines of The National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee

Diagnosis ACS: Anamnesis

ONSET PROVOCATION QUALITY REGION / RADIATION

• Nyeri dada akut Rasa berat Di retrosternal,

mendadak atau Dengan aktivitas seperti menjalar ke lengan kiri,
bertahap fisik / saat ditekan / leher, area
• Tentukan waktu istirahat ditindih benda interskapula, bahu,
terparah! berat atau epigastrium

SITE TIME ADDITIONAL SYMPTOMS

Lebih dari 20
Difus, pasien
menit dan Keringat dingin, mual,
sulit
tidak hilang muntah, berdebar, sesak,
melokalisir
dengan pingsan
nyeri
istirahat
Gambaran Klinis pada ACS

Angina tipikal saat istirahat menetap >

20 menit

Angina awitan baru kelas III klasifikasi

CCS

Angina stabil yang mengalami

destabilisasi minimal kelas III CCS
Diagnosis Diferensial Nyeri
Dada yang Mengancam Jiwa
Emboli paru
• Riwayat imobilisasi (misalnya pada operasi
panggul dan vertebra)
Diseksi aorta
• Rasa nyeri seperti disobek yang menjalar ke
punggung
Pneumotoraks
• Riwayat penyakit paru lama atau riwayat trauma
di dada
 Nyeri Dada Atipikal
■ 1/3 pasien dengan infark miokard akut tidak
memiliki keluhan nyeri dada saat ke rumah sakit
■ Keluhan: sesak napas, lemas, mual/muntah, nyeri
epigastrium, atau pingsan
■ Nyeri dada atipikal sering ditemukan pada:
– Usia tua (>75 yo)
– Wanita
– Diabetes
Nyeri Dada Non Angina: Characteristic
Clues
■ Nyeri dada pleuritik/tajam yang berkaitan dengan
pernapasan/batuk
■ Nyeri dada yang dicetuskan dengan pergerakan atau palpasi
■ Lokasi di perut tengah atau bawah
■ Nyeri bisa ditentukan dengan satu jari
■ Durasi hanya beberapa detik lebih sedikit
 Pemeriksaan Fisik pada ACS: Mendeteksi
Komplikasi dan Menyingkirkan DD

Tanda vital Auskultasi jantung Auskultasi paru

• Hipotensi,
pada infark • Gallop S3 jika terjadi • Ronkhi basah halus jika
komplikasi gagal jantung terjadi komplikasi gagal
ventrikel
kanan • Murmur pansistolik di LLSB jantung
• Perbedaan 15 pada ruptur septum ventrikel • Suara napas vesikular
• Murmur regurgitasi aorta (DD melemah (DD
mmHg antara
sistolik kedua diseksi aorta) pneumotoraks)
tangan (DD
diseksi aorta)
EKG pada ACS

STEMI
• Elevasi segmen ST sebesar 0,1
mV pada dua sadapan
bersebelahan, kecuali untuk
sadapan V1–V3.
• Nilai ambang elevasi segmen ST
di sadapan V1–V3 pada:
• Pria usia ≥40 tahun: ≥0,2 mV
• Pria usia <40 tahun: ≥0,25 mV
• Pada perempuan: ≥0,15 mV
 Penentuan Letak Infark Berdasarkan Gambaran
EKG

Lokasi infark Lokasi elevasi segmen ST

Anterior V3 dan V4
Septum V1 dan V2
Anteroseptal V1, V2, V3, dan V4
Anterior ekstensif I, aVL, dan V2–V6
Inferior II, III, dan aVF
Lateral I, aVL, V5, dan V6
Posterior V7, V8, dan V9
Ventrikel kanan V3R–V4R
 Diagnosis Diferensial Elevasi Segmen
ST
v Early repolarization v Hypertrophic
v Perikarditis akut cardiomyopathy

v Prinzmetal angina
v Aneurisma ventrikel
kiri
v Brugada syndrome
v LBBB
v LVH
EKG pada ACS

NSTEMI/UAP
•Depresi segmen ST
•≥0,05 mV di sadapan V1–V3 dan ≥0,1
mV di sadapan lainnya
•Inversi gelombang T
•≥0,1 mV
•Tanpa perubahan EKG / NORMAL
ST Depresi

Upsloping
(tidak Horizontal
spesifik)

Downslopping
T Inversi
Ø Tidak spesifik
untuk iskemia
Ø Indikator yang
sering dipakai: T
inversi yang
sifatnya SIMETRIS
BIOMARKA
JANTUNG
 EKG normal tidak mengeksklusi
diagnosis ACS (ingat, pada unstable
angina EKG normal, tanpa peningkatan
biomarka jantung)

Jangan menunggu hasil enzim jantung

untuk memulai terapi inisial ACS!
PRINSIP UMUM TATA
LAKSANA ACS
Yang sering terjadi di masyarakat….
Peran Penting Dokter Umum pada Kasus SKA

Tata laksana
Diagnosis awal
awal

Tindak lanjut
Merujuk
setelah kembali
dengan tepat dari rujukan
 Gejala sugestif sindrom koroner akut

Penilaian dan tata laksana EMS dan persiapan rumah sakit

• Monitor, pertahankan ABC (Siapkan diri untuk melakukan RJP dan defibrilasi)
• Berikan aspirin dan jika diperlukan berikan oksigen, nitrogliserin, dan morfin
• Pasang EKG 12 sadapan, jika terdapat ST elevasi informasikan rumah sakit, catat waktu onset dan
kontak pertama dengan tim medis
• Jika akan dilakukan fibrinolisis pre-hospital, periksa ceklis fibrinolisis

Penilaian ED segera (< 10 menit)

Tata laksana umum ED segera
• Cek tanda vital, evaluasi saturasi O2
• Jika sat <90%, beri oksigen 4L/min, lalu titrasi
• Pasang akses IV
• Aspirin 160 – 325 mg (jika belum diberikan)
• Lakukan anamnesis dan PF singkat terarah
• Nitrogliserin sublingual/spray
• Lengkapi ceklis fibrinoliosis; cari kontraindikasi
• Morfin IV jika nyeri dada tidak berkurang dengan
• Periksa enzim jantung, elektrolit, dan koagulasi
nitrat Kontraindikasi pemberian nitrat:
• Periksa X-ray portabel (<30 menit)
hemodinamik tidak stabil (HR <50 bpm /
>150 bpm; TDS <90 mmHg), riwayat
Interpretasi EKG penggunaan sildenafil dalam 24 jam,
tadalafil dalam 48 jam

STEMI NSTEMI UA
 STE-ACS NSTE-ACS

Fibrin rich
Platelet rich
thrombi à
thrombi
fibrinolitik

1. Revaskularisasi 1. Anti iskemia

2. Anti trombotik 2. Anti trombotik
3. Anti iskemia 3. Revaskularisasi
 PRINSIP TATA LAKSANA
SINDROM KORONER AKUT
DENGAN ST ELEVASI
(STEMI)
 Tatalaksana
Definitif STEMI:
REPERFUSI Kontak medis pertama: waktu saat
pasien tiba di faskes pertama setelah
mengalami nyeri dada sebelum dirujuk
ke RS
Primary
PCI

Fibrinolitik
Pada STEMI onset < 3 jam,
primary PCI dan fibrinolisis
memiliki efektivitas yang
sama
 Langkah 2: Tentukan pilihan yang lebih baik: fibrinolisis
vs strategi invasif

Langkah 1: Nilai
waktu dan risiko
• Waktu sejak awitan
gejala (<12 jam atau
>12 jam dengan
tanda dan gejala
iskemik)
• Risiko fibrinolisis dan
kontraindikasi
fibrinolisis
• Waktu yang
dibutuhkan untuk
pemindahan ke faskes
yang mampu
melakukan IKP/PCI
 Kontraindikasi Absolut Fibrinolitik
Stroke hemoragik kapanpun

Stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali dalam 3 jam terakhir

Adanya lesi vaskular serebral struktural (misal malformasi arteriovena)

Neoplasma intrakranial maligna (primer atau metastasis)

Kecurigaan diseksi aorta

Perdarahan aktif atau gangguan perdarahan (tidak termasuk menstruasi)

Trauma kraniofasial signifikan dalam 3 bulan

 Kontraindikasi Relatif Fibrinolitik
Riwayat hipertensi kronik, berat dan tidak terkontrol
Hipertensi berat saat kedatangan ke rumah sakit (SBP > 180 mmHg atau DBP > 110 mmHg)
Riwayat stroke iskemik sebelumnya > 3 bulan, dementia, atau patologi intracranial lainnya yang tidak
ada di kontraindikasi absolut
RJP yang traumatic atau lama (> 10 menit) atau pembedahan mayor (< 3 minggu)
Internal bleeding dalam 2-4 minggu
Pungsi vaskular yang noncompressible
Untuk streptokinase/anistreplase: pajanan sebelumnya (> 5 hari lalu) atau adanya reaksi alergi
sebelumnya terhadap agen ini
Ulkus peptikum aktif
Penggunaan antikoagulan: semakin tinggi INR, semakin tinggi risiko perdarahan
PEMBERIAN TERAPI FIBRINOLITIK
Monitoring pada Terapi Fibrinolitik

Perdarahan

Alergi

Hipotensi

Arritmia
Kriteria Keberhasilan Fibrinolitik

Resolusi segmen ST
>50% pada 60-90 menit

Arritmia reperfusi tipikal

Hilangnya nyeri dada

Jika gagal à rescue PCI

 PRINSIP TATA LAKSANA
SINDROM KORONER AKUT
NON-ST ELEVASI
(NSTEMI/UAP)
 Segera < 2 jam

STRATIFIKASI
RISIKO UNTUK
MENENTUKAN
STRATEGI INVASIF Dini < 24 jam
PADA PASIEN NSTE-
ACS

< 72 jam

Tes stress non-

invasif
Stratifikasi Risiko: Skor GRACE, TIMI,
KILLIP, CRUSADE

Skor TIMI untuk NSTEMI dan UAP

Stratifikasi risiko berdasarkan skor

TIMI
Stratifikasi Risiko: Skor GRACE, TIMI,
KILLIP, CRUSADE

Skor GRACE

Stratifikasi risiko berdasarkan skor GRACE

Stratifikasi Risiko: Skor GRACE, TIMI,
KILLIP, CRUSADE

Mortalitas 30 hari berdasarkan kelas

Killip

Risiko perdarahan berdasarkan skor

CRUSADE
Tatalaksana Jangka Panjang Setelah Pulih dan Pulang dari RS

Beta-blocker dalam ACE-i pada indikasi

Terapi DAPT 12 24 jam pertama tertentu (DM,
bulan, lanjut aspirin
(jika tanpa penurunan fungsi
seumur hidup kontraindikasi) LV)

Statin intensitas Perubahan gaya

Kendalikan faktor tinggi (rosuvastatin hidup (aktivitas fisik,
risiko (HT, DM,
20-40 mg, makan sehat, stop
dislipidemia) atorvastatin 80 mg) merokok)

Edukasi gejala SKA

Rehabilitasi jantung dan langkah praktis
yang bisa dilakukan
 Komplikasi SKA

Komplikasi
Komplikasi Listrik Komplikasi Mekanik
Inflamatorik
•VT/VF •Ruptur free wall •Dressler’s
ventrikel syndrome
•Ruptur septum
ventrikel
•Aneurisma ventrikel
kiri
•Regurgitasi mitral
akut
 Take Home Message

Sindrom koroner akut à MORTALITAS dan MORBIDITAS yang tinggi

Diagnosis à anamnesis + PF yang terarah + pemeriksaan EKG 12 lead dan pemeriksaan enzim.

Tatalaksana awal SKA jangan menunggu hasil pemeriksaan enzim. TIME IS MUSCLE!!!!

Pada kontak medis pertama, beri tatalaksana suportif serta nitrat sublingual dan dual
antiplatelet (aspirin + klopidogrel).
Semua pasien STEMI onset <12 jam harus dilakukan tatalaksana REPERFUSI PRIMER (primary
PCI atau fibrinolitik)
Penting melakukan RUJUKAN dengan pendampingan ke RS rujukan untuk dilakukan reperfusi
primer.
Take Home Message
TERIMA KASIH