Nama :

LEMBAR KAJIAN PRA

UsiaANESTESI :
Nomor RM :
Dokter Pelaksana : Tanggal Lahir :
Diagnosa : Jenis Kelamin :
Rencana Tindakan Anestesi :

Riwayat Operasi Riwayat Alergi

 Ya, (Jenis operasi)  Obat
 Tidak  Makanan

Riwayat Penyakit
Respiratory Kardiovaskular
 Asma  Infark Miokard
 TB Paru  Decomp Cordis
 PPOK  Hipertensi
 Lain Lain  Lain lain

Neurologi Metabolisme
 CVA  Diabetes Melitus
 Epilepsi  Tiroid
 Lain lain  Lain-Lain

Infeksi Khusus
Perdarahan  HIV/Aids
 Riwayat Perdarahan yang sulit  Hepatitis
berhenti  Lain-Lain
 Riwayat Transfusi Darah
 Lain-Lain

Kondisi Khusus
 Hamil
 Menyusui

Riwayat Pengobatan :

Tanda-Tanda Vital
TD :
RR :
HR :
Tax :
SpO2 :

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Gigi
Leher :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Status Lokalis :
VAS SCORE

Lumajang,…………………….
Pasien/ Wali Dokter Pelaksana Tindakan

(………………………………….) (………………………………….)