Angina Pektoris

Stabil

Dr. MEFRI YANNI, SpJP

 Angina Pektoris Stabil
 Nyeri dada dicetuskan sewaktu adanya beban (aktivitas,
beban mental) dimana kebutuhan miokardium tidak dapat
dipenuhi dengan suplai yang cukup.
 Hilang atau berkurang dengan istirahat dan/atau
nitrogliserin.
Clinical Classification of Chest Pain
 Typical angina (definite)
 Substernal chest discomfort: characteristic quality, duration
 Provoked by stress; relieved by rest or nitroglycerin
 Atypical angina (probable)
 Meets 2 of the above characteristics
 Noncardiac chest pain
 Meets ≤1 of typical angina characteristics

Pedoman tatalaksana SKA tanpa ST elevasi, PERKI 2008

PATOFISIOLOGI

(Lilly, 2011)
PROSES ATEROSKLEROSIS

Plaque
Athero- Rupture/ Myocardial
Fatty Fibrous sclerotic Fissure &
Normal Streak Plaque Plaque Thrombosis Infarction

Ischemic
Stroke

Critical
Leg
Clinically Silent Angina
Ischemia
Transient Ischemic Attack
Claudication/PAD
Cardiovascular Death
Increasing Age

3
 KEADAAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN SAKIT DADA

Kardiak : Gastrointestinal :
• SKA: Infark,angina  Reflux esofagus
• MVP  Ruptur esofagus
• Stenosis Aorta  Penyakit kel empedu
• Kardiomiopati  Ulkus peptikum
hipertropi  Pankreatitis
• Perikarditis
Paru : Vaskuler
• Emboli Paru  Diseksi Aorta /aneurisma
• Pnemonia
• Pneumothorax
• Pleuritis Lain-lain:
 Musculoskeletal
 Herpes zoster
ACC/AHA Guideline of STEMI 2012
 KLASIFIKASI
Exertional Stenosis
Angina koroner

Prinzmetal Variant Spasme arteri

Angina Angina koroner

Angina equivalent
syndrome
>> Sesak

Syndrome X Vasodilator
Angina koroner ↓

Silent Ischemia Nyeri dada (-)

 Exertional angina
• Iskemia yang terjadi saat kebutuhan
miokard meningkat ( saat aktifitas / stres /
emosi tinggi ). Keluhan hilang saat istirahat
karena stenosis koroner yang ada tidak
menimbulkan gangguan saat istirahat.
 Printzmetal / Variant Angina
• Gangguan suplai koroner yang transien terjadi akibat
vasospasme atau agregasi platelet.
• Umumnya pasien memiliki plak aterosklerotik
• Biasanya terdapat hipersensitifitas arteri koroner

Printzmetal Angina :
• Spasme pembuluh koroner yang besar
• Transmural ischemia
• Bisa muncul elevasi ST-Segment saat istirahat dan/atau
aktifitas
• Jarang ditemukan
 Anginal Equivalent Syndrome

• Keluhan pasien muncul dalam bentuk sesak

napas saat aktifitas ( exertional dyspneu )
BUKAN nyeri dada.
• Dicetuskan oleh aktifitas yang menganggu
fungsi LV
 Syndrome X Angina
• Angina saat istirahat dengan hasil stress test
positif
• Secara anatomi pembuluh darah koroner
normal
• Terjadi penurunan kapasitas vasodilatasi pada
mikrovaskular
• Prognosis jangka panjang sangat baik
• Terapi : Beta bloker dan CCB
 Silent Ischemia
• Sering ditemukan
• Lebih banyak episode silent daripada keluhan
iskemia
• Sulit terdiagnosis  Perlu Holter Monitoring
atau exercise test
 EVALUASI ANGINA PEKTORIS STABIL

Evaluasi Angina Evaluasi fungsi LV

• Anamnesis • Pem Fisik
• EKG • Ro Thorak
• Exercise Testing : • Echocardiogram
Treadmill test
Nuklir jantung
Stres echo
 Anamnesis
Sejak kapan keluhan muncul ?

Seperti apa keluhan nyeri dada

Kemana penjalarannya

Apa pencetus munculnya nyeri dada

Berapa lama durasi nyeri dada

+ gejala penyerta : Keringat dingin, mual, muntah, rasa melayang, pusing

NYERI ISKEMIK :

• Tidak berhubungan dengan gerakan respirasi

dan batuk
• Tidak berhubungan dengan posisi dan gerakan
tubuh
• Tidak berhubungan dengan kondisi lain seperti
herpes zoster, trauma, dll
 Faktor Risiko Kardiovaskular

Tidak Dapat Dimodifikasi Dapat Dimodifikasi

• Merokok,
• Dislipidemia
• Usia • Hipertensi
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Diabetes mellitus
• Riw Peny Keluarga
• Obesitas
• Sedentary lifestyle
 Faktor Pencetus Faktor Preventif

 Hal2 yang meningkatkan • Kadar HDL tinggi

O2 demand : • Aktifitas fisik / Olahraga
 Anemia berat teratur
 Demam • Estrogen
 Takiaritmia • Intake alkohol yang
 Katekolamin rendah
 Stres emosional
 Hipertiroid
 Canadian Classification of Angina

• Class I • Angina only with extreme exertion

• Class II • Angina with walking 1 to 2 blocks

• Class III • Angina with walking 1 block

• Class IV • Angina with minimal activity

 Pemeriksaan Fisik
Sering kali normal pada kebanyakan pasien
Selama atau segera setelah episode iskemia miokardium, suara
jantung ketiga atau keempat mungkin terdengar
Kelainan katup jantung

Aritmia

Anemia

Hipertensi
Gejala penyakit komorbid lain  penyakit tiroid, penyakit ginjal,
dan diabetes
 EKG
• ST segment depresi
dengan atau tanpa
• T wave inversion
Yang kembali normal saat iskemia hilang.
• Normal ECG  Stress Test
 Exercise Testing

• Tujuan : memicu keadaan iskemia yang

temporer dalam observasi klinis dan EKG
Guidance for selection of an initial non-invasive test for diagnosing suspected CAD
in routine practice settings.

Able to exercise adequately and

no contraindications (see legend)

YES NO

ECG abnormal
(eg. ST depression ≥ 1 mm, ECG normal or
ECG normal
LVH, digoxin, ventricular abnormal
pre-excitation

No LBBB or LBBB or No LBBB or LBBB or

ventricular ventricular ventricular ventricular
paced rhythm paced rhythm paced rhythm paced rhythm

Exercise Vasodilator Vasodilator Cardiac

Dobutamine or
Exercise Exercise myocardial myocardial myocardial computed
vasodilator
stress test echocardiography perfusion perfusion perfusion tomographic
echocardiography
imaging imaging imaging angiography
 TATALAKSANA
2. Mengurangi
1. Mengurangi gejala frekuensi timbulnya
serangan angina

Feel Better, Live Longer

3. Mencegah terjadinya 4. Memperbaiki

sindroma koroner akut prognosis
 Modifikasi Gaya Hidup &
Pengendalian Faktor Risiko
Merokok

Manajemen
Diet
diabetes

Manajemen Aktifitas
hipertensi fisik

Manajemen Manajemen
lipid berat badan
 Edukasi

Edukasi faktor
risiko

Edukasi
Edukasi
pola makan
obat-
dan gaya
obatan
hidup sehat
 TERAPI
Angina
Treatment Options

Medicine Percutaneous CABG

Intervation

• Beta-blockers
• Ca channel blockers
• Nitrates
• Aspirin
• Statins
• ? ACE inhibitors
 Terapi Farmakologik

Obat anti iskemik

• Nitrat (anti angina)
• Beta Blocker
• Calcium Channel Blocker
Obat anti platelet

Obat anti remodeling

Obat penurun lipid

(European Society of Cardiology , 2013)
 Beta-Blockers
• Decrease myocardial oxygen consumption
• Blunt exercise response
• Try to avoid drugs with intrinsic sympathomimetic activity
• First line therapy in all patients with angina if possible
• Side effects : Bronchospasm, negative inotropy, sexual dysfunction,
bradyarrythmia
• Available drugs :
Bisoprolol
Propranolol
Atenolol
Metoprolol
 Calcium Channel Blockers

• Arterial dilation/after-load reduction

• Coronary arterial vasodilation
• Prevention of coronary vasoconstriction
• Enhancement of coronary collateral flow
• Improved subendocardial perfusion
• Slowing of heart rate with diltiazem, verapamil
• Side effects : Palpitations, Headache, Ankle edema, Gingival
hyperplasia
• Available agents : Verapamil, Diltiazem, Nifedipine/Amlodipin
 Nitrates

• Nitric oxide has been identified as endothelium-derived relaxing

factor
• Venous vasodilation/pre-load reduction
• Arterial dilation/after-load reduction
• Coronary arterial vasodilation
• Prevention of coronary vasoconstriction
• Enhancement of coronary collateral flow
• AWARE of NITRAT TOLERANCE !
Build-in a nitrate-free interval of 8-12 hours
• Side effects : Headache, Flushing, , Palpitations, Tolerance
 Revaskularisasi
Percutaneous Transluminal Coronary Artery
Coronary Artery (PTCA) Bypass Graft (CABG)

(Lilly, 2011)
 Prognosis dipengaruhi oleh :
• Fungsi ventrikel kiri
• Jumlah pembuluh darah koroner dengan
stenosis yang signifikan
• Luas miokard yang dipengaruhi oleh
iskemia

Ad
Ad vitam Ad fungsional
sanationam
• dubia ad • dubia ad • dubia ad
bonam bonam bonam
 STRATIFIKASI RISIKO
Nondisabling Angina

• Pemeriksaan
Resting LV Function
Non Invasif (Clinical Assessment)

• Kateterisasi LV Dysfunction Normal LV Function

jantung Coronary Arteriography Stress Testing

High Risk Low Risk

Coronary Arteriography Medical Therapy

Stable Recurrent Angina

Medical Therapy Coronary Arteriography