Form Laporan PKP Ngasem 2020

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : bjn.yankesdas@gmail.com maksimal tanggal
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 11 Juni 2020 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MAST
gi bila tidak ada sasaran
cara otomatis
risi secara otomatis
n terisi secara otomatis
Standar
an Standar
mail.com maksimal tanggal 5 pada bulan

uni 2020 )
E MASTER
UAT PADA DOKUMEN MASTER
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Puske : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecam: Kabupaten : BOJONEGORO
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Upaya Pelayanan Kompilasi Capaian Kegiatan

Target Analisa
Kesehatan/ Total Target Pencapaian Ketercapa Rencana
TAHUN Satuan %Cakupan akar
No Program/Variabel/S Sasaran Sasaran (dalam ian target Tindak
2020 (T) sasaran Riil penyebab
ub Variabel ( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des tahun n Lanjut
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
Tercapaii Kesdaran Melakukan

masyarakat pendataan
tentang hidup di tahun
1.Rumah Tangga yang sehat sudah berikutnya
20% Rumah Tangga 18384 3676.8 14707.0 80.0 14707 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dikaji meningkat
Belum karena melanjutkan

tercapai sekolah kegiatan
dilburkan jika
akibat pandemi
pandemi berakhir
2.Institusi Pendidikan Institusi covid-19
50% 62 31 35.0 56.5 3 4 0 0 0 0 2 8 5 2.0 5.0 6.0
yang dikaji Pendidikan
Tercapaii sudah kegiatan

dilakukan diteruskan
pengkajian
3. Pondok Pesantren
70% Ponpes 2 1.4 2.0 100.0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0
( Ponpes) yang dikaji
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tercapaii Kesdaran Melakukan
masyarakat pendataan
tentang hidup di tahun
sehat sudah berikutnya
meningkat
1.Rumah Tangga Sehat
Rumah Tangga
yang memenuhi 10 63% 14707 9265.41 14707.0 100.0 14707 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
indikator PHBS

dilburkan jika
akibat pandemi
pandemi berakhir
2. Institusi Pendidikan covid-19
yang memenuhi 7-8 Institusi
71% 31 22.01 35.0 112.9 3 4 0 0 0 0 2 8 5 2.0 5.0 6.0
indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

pengkajian
3.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
Ponpes dikaji
indikator PHBS Pondok 31% 2 0.62 2.0 100.0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pesantren (Klasifikasi
IV)
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum Banyaknya mengajak
tercapai kelompok nakes desa
rumah dan kader
tangga yang untuk
diintervensi membantu
dan
kurangnya
1.Kegiatan intervensi tenaga yang
Rumah melakukan
pada Kelompok Rumah 100% 408 408 164.0 40.2 2 4.0 8 0 0 12 18 24 24 12.0 24.0 36.0
Tangga intervensi
Tangga

dilburkan jika
akibat pandemi
pandemi berakhir
covid-19
2. Kegiatan intervensi
Institusi
pada Institusi 100% 62 62 63.0 101.6 3 4.0 0 0 0 0 4 16 10 4.0 10.0 12.0
Pendidikan
Pendidikan

intervensi
pada pondok
pesantren
3.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% Ponpes 2 2 2.0 100.0 1 1.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pesantren
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tercapai Karena Melanjutkan
seluruh kegiatan di
Posyandu tahun
Balita di berikutnya
Puskesmas
1. Posyandu Balita Ngasem
PURI (Purnama 75% Posyandu 68 51 68.0 100.0 68 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 sudah
Mandiri) berstatus
PURI
Tercapai Sudah Melanjutkan

dilakukan jadwal
pembinaan kegiatan
2.Poskesdes/ Poskesdes/
98% 17 16.66 17.0 100.0 17 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Poskeskel Aktif Poskeskel
Belum Kurangnnya melakukan

tercapai dukungan koordinasi
lintas sektor dengan
dan lintas sektor
sosialisasi akan
kurang pentingnya
1.Desa/Kelurahan
98% Desa 17 16.66 8.0 47.1 1 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1 1 1 1 1 1 maksimal membangu
Siaga Aktif
karena n desa
pandemi siaga

dan lintas sektor
sosialisasi akan
2.Desa/Kelurahan kurang pentingnya
Siaga Aktif PURI 17% Desa 9 1.53 7.0 77.8 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1 1 1 1 1 1 maksimal membangu
(Purnama Mandiri ) karena n desa
pandemi siaga
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
dan lintas sektor
3.Pembinaan sosialisasi akan
Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 9 9 6.0 66.7 0 0.0 0 0 0 0.0 1 1 1 1 1 1 kurang pentingnya
Aktif maksimal membangu
karena n desa
pandemi siaga
Belum promosi di memanfaat

tercapai dalam kan medsos
gedung untuk
terganggu promosi
karena tidak kesehatan
boleh
mengumpulk
1.Promosi kesehatan an banyak
untuk program prioritas orang
di dalam gedung Puskesmas &
100% 216 216 166.0 76.9 18 17.0 17 0.0 0.0 10.0 12.0 32 20 12.0 16.0 12.0
Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
Belum Promosi di Memanfaat

tercapai luar gedung kan medsos
tidak berjalan untuk
sejak promosi
pertengah kesehatan
2..Promosi kesehatan
maret karena di luar
untuk program prioritas
pandemi gedung dan
melalui pemberdayan
covid lebih
masyarakat di bidang 100% kali 12 12 16.0 133.3 1 1 8 0 0 4 2.0 0 0 0.0 0.0 0.0
banyak
kesehatan ( kegiatan di
membuat
luar gedung
konsep
Puskesmas)
promosi
kesehatan
seperti
banner.
Belum Promosi melanjutkan

tercapai kesehatan di kegiatan
sekolah tidak ketika
berjalan pandemi
sejak berakhir
3. Promosi kesehatan pertengahan
program prioritas di 81% Sekolah 55 44.55 39.0 70.9 6 4 4 0 0 0 0.0 8 4 1.0 6.0 6.0 maret karena
Sekolah (SD dan SMP) pandemi
covid-19
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum Belum koordinasi
tercapai semua dengan
UKBM nakes desa
dilakukan
4 Pengukuran dan terkendala
Pembinaan tingkat 95% UKBM 126 119.7 120.0 95.2 12 4 0 0 0 0 12.0 32.0 20.0 12.0 16.0 12.0 jadwal dan
perkembangan UKBM adanya
pandemi
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
tercapai lanjutkan IS Melaksanak

an IS
sesuai
perubahan
1.Inspeksi Kesehatan jadwal
Lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) / Sarana
35% SAB/SAM 75 26.25 32.0 42.7 2.0 1.0 3.0 1.0 1.0 2.0 2.0 0.0 10.0 3.0 4.0 3.0
Air Minum ( SAM )
tercapai Lanjutkan menambah

pemeriksaan sosialisasi
kegiatan SAB SAB MS
2.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 87% SAB/SAM 32.0 27.84 25.0 78.1 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 0.0 0.0 4.0 10.0 3.0 3.0 2.0
memenuhi syarat
kesehatan
Tercapai Tidak semua SAB yang

SAB diperiksa
diperiksa dan akan
lanjutkan ditambah
pemeriksaan
3.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 60% SAB/SAM 25.0 15 27.0 108.0 0.0 0.0 3.0 0.0 0.0 0.0 4.0 0.0 10.0 3.0 4.0 3.0
diperiksa kualitas
airnya
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
tercapai Tidak semua menambah
warga peduli jadwal
4.Rumah Tangga yang
SAB dan sosialisasi
memiliki akses
lanjutkan
terhadap Sarana Air 88% RT 18834 16573.92 15413.0 81.8 5410.0 129.0 1200.0 1050.0 1430.0 1129.0 890.0 800.0 750.0 850.0 825.0 950.0 pembinaan
Bersih (SAB) /Sarana
Air Minum ( SAM )
Belum adanya covid merubah

tercapai jadwal
mengikuti
1.Pembinaan Tempat
perkemban
Pengelolaan Makanan 65% TPM 141 91.65 48.0 34.0 4.0 4.0 5.0 3.0 0.0 4.0 3.0 5.0 4.0 5.0 6.0 5.0 gan covid
(TPM)
Belum adanya covid menambah

Tercapai jadwal
kunjungan
TPM
2.TPM yang memenuhi
syarat kesehatan
47% TPM 48 22.56 20.0 41.7 1.0 1.0 4.0 2.0 0.0 4.0 3.0 0.0 1.0 1.0 2.0 1.0
tercapai adanya merubah

pandemi jadwal
covid-19 mengikuti
tidak boleh perkemban
mengumpulk gan covid
1..Pembinaan sanitasi an banyak untuk
perumahan
40% Rumah 2776 1110.4 1110.0 40.0 165.0 100.0 0.0 0.0 0.0 88.0 126.0 126.0 126.0 126.0 126.0 127.0
orang pembinaan
sanitasi
perumahan
Belum Tidak semua menambah

tercapai warga sadar pelaksanaa
akan rumah n
sehat pembinaan
rumah
2.Rumah yang sehat
memenuhi syarat 75% Rumah 18834 14125.5 11382.0 60.4 5412.0 491.0 590.0 565.0 892.0 840.0 320.0 419.0 475.0 459.0 485.0 434.0
kesehatan
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
belum adanya melaksanak
tercapai wabah covid an
sekolahan kunjungan
diliburkan sekolah
1.Pembinaan sarana
TTU Prioritas
88% TTU 58 51.04 28.0 48.3 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 4.0 4.0 3.0 4.0 1.0 sesuai
perkemban
gan covid
belum adanya melaksanak

tercapai wabah covid an
sekolahan kunjungan
diliburkan sekolah
sesuai
2.TTU Prioritas yang perkemban
memenuhi syarat 63% TTU 28 17.64 13.0 46.4 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 gan covid
kesehatan
Tercapai lanjutkan menambah

kegiatan jadwal
konseling konseling
1.Konseling Sanitasi 10% orang 386 38.6 104.0 26.9 18.0 15.0 11.0 8.0 12.0 4.0 5.0 10.0 6.0 8.0 4.0 3.0
tercapai dengan akan IS

adanya mengikutio
pandemi perkemban
covid-19 gan covid
2. Inspeksi Sanitasi tidak bisa
PBL
20% orang 104 20.8 21.0 20.2 3.0 3.0 2.0 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 2.0 3.0 4.0 1.0
inspeksi PBL
Tercapai lanjutkan Melanjutkan

kegiatan is kegiatan
3.Intervensi terhadap
pasien PBL yang di IS
40% orang 21 8.4 12.0 57.1 2.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tercapai Melanjutkan
kegiatan
1. Kepala Keluarga
(KK) yg Akses 90% RT 18834 16950.6 18599.0 98.8 18599.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
terhadap jamban sehat
Belum adanya Mengikuti

tercapai pandemi perkemban
covid-19 gan covid-
2. Desa/kelurahan yang terjadi 19 akan
sudah ODF
76% Desa/kel 17 12.92 14.0 82.4 14.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 keterlambata dipercepat
n desa ODF desa ODF
kegiatan
3. Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 20% Desa/kel 17 3.4 24.0 141.2 4.0 3.0 0.0 0.0 0.0 2.0 2.0 2.0 4.0 3.0 3.0 1.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
Belum sudah sesuai Melanjutkan

Tercapai data kegiatan
1.Kunjungan Pertama
Ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 821 821 340.0 41.4 89.0 73.0 62.0 64.0 52.0
Belum ada kasus Melanjutka

tercapai abortus, n kegiatan
persalinan
prematur,
dan pindah
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
hamil (K4)
100% ibu hamil 821 821 323.0 39.3 52.0 57.0 57.0 79.0 78.0
SPM ke 1
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
tercapai kesadaran Melanjutka
masyarakat n kegiatan
untuk
melahirkan
3.Pelayanan di Tenaga
Persalinan oleh Kesehatan
tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 783 783 340.0 43.4 62.0 60.0 57.0 80.0 81.0 dan
Fasyankes
SPM ke 2 sudah
semakin
tinggu
tercapai kesadaran Melanjutka

masyarakat n kegiatan
untuk
melahirkan
di Tenaga
4.Pelayanan Persalinan Kesehatan
oleh tenaga kesehatan
di fasilitas kesehatan
100% orang 783 783 340.0 43.4 62.0 60.0 57.0 80.0 81.0 dan
Fasyankes
(Pf) sudah
semakin
tinggu
Tidak ada yang

tercapi belum
paripurna
5.Pelayanan Nifas oleh

tenaga kesehatan (KF)
98% orang 783 767.34 305.0 39.0 62.0 63.0 38.0 70.0 72.0
Tercapai Pengananan Melanjutkan

kompli sudah kegiatan
dilakukan
susai
stnadart
6.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% orang 164 131.2 149.0 90.9 27.0 24.0 21.0 35.0 42.0
(PK)
Belum RDT untuk Mengusulka

tercapai HIV masih n
kosong pengadaan
7. Ibu hamil yang
diperiksa HIV
95% Bumil K1 821 779.95 227.0 27.6 88.0 73.0 61.0 0.0 5.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
tercapai Kesadaran Melanjutkan

Masyarakat kegiatan
untuk
pemeriksaan
neonatus
sudah tinggi
1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama 100% bayi 755 755 337.0 44.6 61.0 60.0 57.0 79.0 80.0
( KN1)
Tercapai Kesadaran Melanjutkan

Masyarakat kegiatan
untuk
pemeriksaan
neonatus
sudah tinggi
2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
0 - 28 hari (KN 100% bayi 755 755 323.0 42.8 60.0 56.0 64.0 62.0 81.0
lengkap) SPM Ke
3
Tidak Pelayanan Melanjutkan

tercapai Neonatus kegiatan
sudah
ditangani
sesuai
3.Penanganan standart
komplikasi neonatus
80% bayi 113 90.4 37.0 32.7 8.0 9.0 3.0 10.0 7.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Masyarakat kegiatan
untuk
pemeriksaan
bayi sudah
tinggi
4.Pelayanan kesehatan
bayi 29 hari - 11 bulan
98% bayi 755 739.9 350.0 46.4 61.0 58.0 95.0 74.0 62.0
Belum Karena Melanjutka

Tercapai pandemi n kegiatan
covid
pelayanan
1. Pelayanan posyandu di
kesehatan anak balita 86% balita 3013 2591.18 1151.0 38.2 237.0 255.0 243.0 219.0 197.0 batasi
(12 - 59 bulan)

Masyarakat kegiatan
untuk
pemeriksaan
2. Pelayanan bayi sudah
kesehatan balita (0 - 100% balita 3754 3754 1680.0 44.8 365.0 364.0 368.0 309.0 274.0 tinggi
59 bulan) SPM ke 4
belum Karena Melanjutka

tercapai pandemi n kegiatan
covid
pelayanan
3. .Pelayanan posyandu di
kesehatan Anak pra 82% anak 759 622.38 314.0 41.4 64.0 62.0 75.0 52.0 61.0 batasi
sekolah (60 - 72 bulan)
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
sekolah tidak ada melaksanak
merespon an kegiatan
dengan sesuai
baik, jadwal
kerjasama
lintas
program
terjalin
1. Sekolah setingkat dengan baik
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah 48 48 48.0 100.0 48.0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

dengan sesuai
baik, jadwal
kerjasama
lintas
program
terjalin
dengan baik
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan 100% sekolah 7 7 7.0 100.0 7.0
pemeriksaan
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
dengan sesuai
baik, jadwal
kerjasama
lintas
program
terjalin
dengan baik
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 100% sekolah 7 7 7.0 100.0 7.0
pemeriksaan

dengan sesuai
baik, jadwal
kerjasama
lintas
program
terjalin
dengan baik
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai
dengan kelas 9 dan 100% orang 6222 6222 6222.0 100.0 6222.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Target Ada Meningkatk
Belum Beberapa an akses
Tercapai bulan tidak pelayanan
melakukan remaja
pelayanan melalui
luar gedung gerakan
karena posyandu
pandemi. remaja dan
5.Pelayanan kesehatan
remaja
100% orang 7515 7515 5553.0 73.9 746.0 695.0 1362.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 600.0 750.0 650.0 750.0 kunjungan
rumah di
wilayah
kerja
puskesmas
Ngasem
Tercapai PUS sudah Penyuluhan

sadar untuk KB
ber KB
1.KB aktif
(Contraceptive 70% orang 9878 6914.6 7190.0 72.8 7042.0 21.0 11.0 40.0 27.0 25.0 11.0 3.0 5.0 5.0
Prevalence Rate/ CPR)
Belum ber KB di luar Kerjasama

tercapai sehingga dengan
belum lintas sektor
tercatat
2. Peserta KB baru 10% orang 9878 987.8 666.0 6.7 71.0 45.0 48.0 87.0 73.0 86.0 64.0 61.0 63.0 68.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tercapai Masyarakat Melanjutkan
sadar Kegiatan
pentingnya
kontrasepsi
3. Akseptor KB Drop
Out
< 10 % orang 7004 245.14 480.0 6.9 33.0 24.0 37.0 47.0 46.0 61.0 53.0 58.0 58.0 63.0
Tercapai Komplikasi Pemberian

sudah di kontrasepsi
tekana sesuai
seminimal dengan
mungkin SOP
4. Peserta KB
mengalami komplikasi
< 3 ,5 % orang 7004 245.14 7.0 0.1 2.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 0.0
Tercapai Sebagian pengunaan

besar pasien KB non
KB cocok hormonal
menggunaka lebih
n Alkon ditingkatkan
5. Peserta KB
mengalami efek < 12,50% orang 7004 875.5 403.0 5.8 59.0 42.0 30.0 30.0 34.0 49.0 47.0 14.0 42.0 56.0
samping
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum Target Melanjutkan
tercapai bulanan Kegiatan
sudah
tercapai
6. PUS dengan 4 T ber

KB
80% orang 5266 4212.8 4164.0 79.1 4162.0 1.0 0.0 0.0 1.0
Belum pemahaman Penyuluhan

tercapai tentang KB
pentingnya
KB pasca
7. KB pasca persalinan 60% orang 783 469.8 469.0 59.9 49.0 30.0 26.0 65.0 56.0 57.0 49.0 43.0 47.0 47.0 salin masih
rendah
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
1.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
pada bayi umur 6-11
90% bayi 748 673.2 334.0 44.7 334.0 Belum tercapai
bulan
Masih ada 1 kakegiatan dila
2.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
pada balita umur 12-59 90% balita 3042 2737.8 2866.0 94.2 2866.0 Belum tercapai
bulan 2 (dua) kali
setahun
Masih ada 1 kakegiatan dila

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.Pemberian 90 tablet
Besi pada ibu hamil
98% bumil 830 813.4 387.0 46.6 66.0 89.0 83.0 64.0 85.0 Tercapai
sudah semua Melanjutkan
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada 30% orang 1349 404.7 539.6 40.0 1349.0 1349.0 0.0 0.0 0.0 Belum tercapai
Remaja Putri
dengan danyaKegiatan dil
1.Pemberian PMT-P
pada balita kurus
90% Balita 133 119.7 28.0 21.1 0.0 0.0 0.0 24.0 4.0 Belum Tercapai
anggaran yg didapat disesu

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2. Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% Balita 133 12 5.0 6.0 6.0 6.0 6.0 Belum Tercapai
Balita Kurus
Program Baru belum berjal
3. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT- 80% Bumil 82 65.6 11.0 13.4 0.0 0.0 0.0 0.0 11.0 Belum Tercapai
Pemulihan
Anggaran ditentukan dina
4.Balita gizi buruk

mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tidak ada kasus gizi buruk
tatalaksana gizi buruk
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Penimbangan balita
D/S
80% balita 3800 3040 1430.0 37.6 3367.0 3634.0 3337.0 1306.0 1430.0 Belum tercapai
Pandemi covidMelanjutkan
2.Balita naik berat

badannya (N/D)
65% balita 3800 2470 1797.0 47.3 2382.0 2269.0 2544.0 942.0 848.0 Belum tercapai
Pandemi covidMelanjutkan
3.Balita Bawah Garis

Merah (BGM)
< 1,8% Balita 3800 68.4 65.0 1.7 19.0 20.0 17.0 4.0 5.0 Tercapai
Tatalaksan BGM sudah se

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 442 397.8 0.0 0.0 0.0 438.0 Belum tercapai
beryodium
Masih ada pemMelanjutkan
5.Ibu Hamil Kurang

Energi Kronis (KEK)
< 15% Bumil 830 163.51 41.0 4.9 3.0 14.0 11.0 8.0 5.0
6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 50% Bayi 137 68.5 32.0 23.4 32.0 belum tercapai
Eksklusif
masih ada laporan di bulan
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 50% bayi 763 381.5 323.0 42.3 61.0 51.0 47.0 81.0 83.0 tercapai
Menyusu Dini )
8 Balita pendek
< 24 % balita 3800 957.6 247.0 6.5 247.0 Tercapai
(Stunting )
Pemantauan Giz
Melanjutkan
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum Angka Melakukan

Tercapai penemuan koordinasi
diare balita dengan
yang belum jejaring
memnuhi puskesmas,
target pelaporan
kabupaten oleh kader
bila ada
1.Pelayanan Diare
Balita
100% Balita 633 633 540.0 85.3 69.0 50.0 55.0 42.0 41.0 37.0 45.0 44.0 42.0 55.0 60.0 kasus,
penyuluhan
rutin
dengan
koordinator
P2P
Belum Penggunaan Tetap

Tercapai oralit pada memberika
penderita n oralit
sudah sesuai pada
2. Proporsi penderita
Penggunaan Oralit 100% Balita 633 633 540.0 85.3 69.0 50.0 55.0 42.0 41.0 37.0 45.0 44.0 42.0 55.0 60.0 diare balita
pada balita baru.
Belum Penggunaan Tetap

Tercapai zink pada memberika
penderita n zink pada
sudah sesuai penderita
3. Proporsi diare balita
Penggunaan Zinc
100% Balita 633 633 540.0 85.3 69.0 50.0 55.0 42.0 41.0 37.0 45.0 44.0 42.0 55.0 60.0
baru.
Belum Kasus diare tetap

Tercapai balita tidak melanjutkan
pasti ada LROA jika
setiap ditemukan
bulannya kasus diare
balita baru.
4. Pelaksanaan
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
100% 4 4 2.0 50.0 1.0 0.0 1.0
(LROA)
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum meningkatka melanjutkan

tercapai nya kegiatan
kesadaran pada bulan
masyarakat berikutnya
akan PHBS
Penemuan penderita
Pneumonia balita
90% orang 259 233.1 195.0 75.3 20.0 17.0 15.0 18.0 14.0 16.0 18.0 22.0 18.0 18.0 19.0
1. Pemeriksaan kontak lebih dari

dari kasus Kusta baru 80%
orang 4 3.2 4.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0
lebih dari
2. RFT penderita Kusta
90%
orang 4 3.6 4.0 100.0 3.0 1.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Proporsi tenaga
lebih dari
kesehatan Kusta
95%
orang 67 63.65 224.0 334.3 40.0 45.0 40.0 49.0 50.0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu
lebih dari
mendapat sosialisasi
95%
orang 50 47.5 196.0 392.0 50.0 50.0 47.0 49.0
Kusta
5. SD/ MI telah
dilakukan screening 100% SD/MI 48 48 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta
karena dilakukan
adanya penyuluhan
pandemi
covid-19
kunjungan
berkurang
1.Kasus TBC yang
ditemukan dan diobati
80% orang 110 88 51.0 46.4 5.0 6.0 6.0 3.0 2.0 7.0 4.0 5.0 1.0 6.0 4.0 2.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
karena dilakukan
adanya penyuluhan
pandemi
covid-19
kunjungan
berkurang
2.Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
mendapatkan
100% orang 110 110 51.0 46.4 5.0 6.0 6.0 3.0 2.0 7.0 4.0 5.0 1.0 6.0 4.0 2.0
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
karena dilakukan
adanya penyuluhan
pandemi
covid-19
kunjungan
3.Angka Keberhasilan berkurang
pengobatan kasus TBC 90% 0 110 99 39.0 35.5 5.0 8.0 4.0 5.0 7.0 6.0 4.0
( Success Rate/SR)
belum belum di Bila

tercapai lakukan pandemi
penyuluhan masih
tahun ajaran berlangsun
1. Sekolah (SMP dan baru g
SMA/sederajat) yang penyuluhan
100% anak 14 14 0.0 0.0
sudah dijangkau dilakukan
penyuluhan HIV/AIDS via daring.
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
belum musim Tetap di
tercapai pandemi lakukan
covid 19 pemerikas
jumlah aan orang
pasien yang
pengujung beresiko
puskesmas terinfeksi
berkurang di HIV
2. Orang yang catin,ibu
beresiko terinfeksi hamil,TB
HIV mendapatkan 100% orang 901 901 507.0 56.3 86.0 84.0 73.0 1.0 1.0 16.0 24.0 48.0 20.0 19.0 29.0 106.0 DLL
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
Belum Karena melanjutkan

Tercapai Pandemi kegiatan
pemeriksaan saat
jentik pandemi
1. Angka Bebas Jentik lebih dari menurun menurun
(ABJ) 95%
rumah 1700 1615 273.0 16.1 150.0 120.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 1.0 0.0 0.0
untuk
menghindari
kontak
Tercapai Jika ada melanjutkan

pasien DB kegiatan
ditangani saat
sesuai pandemi
prosedur. menurun
2. Penderita DBD
ditangani
100% orang 26 26 26.0 100.0 9.0 11.0 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 1.0 0.0 0.0
Belum Pemberian memaksima

Tercapai Abate belum lkan
maksimal pemberian
abate dan
3.PE kasus DBD 100% orang 26 26 520.0 2000.0 180.0 220.0 60.0 0.0 0.0 0.0 0.0 40.0 20.0 0.0 0.0 penyuluhan
jika
pandemi
menurun,
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tidak ada kasus
pemeriksaan SD
Tidak ada
kasus
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sesuai standar (ACT)
Tidak ada
kasus
3.Penderita positif
Malaria yang di follow 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
up
1.Cuci luka terhadap

100% orang 0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% orang 0 0.0 0.0
yang berindikasi
dari 755 tdk ada melanjutkan

sasaran kegiatan
tercapai
339
1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap)
93% orang 741 689.13 709.0 95.7 78.0 66.0 65.0 63.0 67.0 53.0 55.0 65.0 63.0 61.0 73.0
dr total 17 tdk ada ada melanjutkan

desa baru kegiatan
tercapai 5
desa yang
sudah UCI
2. UCI desa 100% orang 17 17 1.0 5.9 0.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
dr total melanjutkan
sasaran kegiatan
sdh
tercapai
44,2%
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 749 711.55 708.0 94.5 71.0 52.0 61.0 77.0 66.0 73.0 56.0 53.0 69.0 72.0 58.0
bulan)
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum melanjutkan
melakukan kegiatan
kegiatan
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD
95% orang 695 660.25 695.0 100.0 695.0
Belum melanjutkan
melakukan kegiatan
kegiatan
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD
95% orang 694 659.3 695.0 100.1 695.0
Belum melanjutkan
melakukan kegiatan
kegiatan
6. Imunisasi Td pada
anak SD kelas 2 dan 5
95% orang 1498 1423.1 1498.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1498.0
dr total Target Masih melakukan

sasaran 85 Kurang screaning
tercapai TT kpd
74,1% WUS tiap
bulan
7. Imunisasi TT5 pada
WUS (15-49 th)
85% orang 10476 8904.6 9281.0 88.6 7884.0 98.0 108.0 76.0 27.0 62.0 92.0 85.0 354.0 273.0 222.0
dr total blm semua memperbai

sasaran bumil ki
85% dilaporkan pencatatan
tercapai screaning TT dan
34% pelaporan
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th)
85% orang 830 705.5 741.0 89.3 63.0 69.0 57.0 54.0 39.0 58.0 83.0 62.0 68.0 111.0 77.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
sudah melanjutkan
memenuhi kegiatan
target
bulanan
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
Dingin pada lemari es
100% 12 12 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
penyimpanan vaksin
sudah melanjutkan
memenuhi kegiatan
target
10. Ketersediaan buku bulanan
catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
vaksin program
100% 12 12 5.0 41.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
imunisasi serta
pelarutnya
sudah melanjutkan
memenuhi kegiatan
target
11. Laporan KIPI Zero bulanan
reporting / KIPI Non 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
serius
Tercapai pelaporan Melanjutkan

STP sudah Kegiatan
dilakukan
tepat waktu
1. Laporan STP yang
tepat waktu
>80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
STP sudah Kegiatan
dilakukan
tepat waktu
2.Kelengkapan laporan
STP
> 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

STP sudah Kegiatan
dilakukan
tepat waktu
3.Laporan C1 tepat
waktu
>80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

STP sudah Kegiatan
dilakukan
tepat waktu
C1
> 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

STP sudah Kegiatan
dilakukan
5.Laporan W2 tepat waktu
(mingguan) yang tepat >80% laporan 52 46.8 52.0 100.0 5.0 4.0 4.0 4.0 5.0 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0
waktu

STP sudah Kegiatan
dilakukan
tepat waktu
W2 (mingguan)
> 90% laporan 52 46.8 52.0 100.0 5.0 4.0 4.0 4.0 5.0 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum Kunjungan Melanjutkan
Tercapai menurun. Kegiatan
7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% 0 23 23 20.1 87.3 21.0 25.0 24.0 21.0 22.0 18.0 16.0 20.0 13.0 20.0 20.0 21.0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa/kelurahan 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
Tidak ada kas Melaporkan d
Tercapai sudah lebih Menambah

dari 50 % jumlah
jumlah desa posbindu dg
melakukan target
Posbindu semua
PTM desa
melaksanak
1. Desa/ Kelurahan an
yang melaksanakan 50% desa/kelurahan 17 8.5 10.0 58.8 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0
kegiatan Posbindu PTM
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tercapai kurangnya Melakukan
kesadaran pendekatan
dan dan
pengetahuan koordinas
pihak dengan
sekolah lintas
2.Sekolah yang ada di tentang KTR program,
wilayah Puskesmas
atau Puskesmas
50% sekolah 52 26 26.0 50.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 3.0 3.0 serta
melakukan
melaksanakan KTR penyuluhan
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Belum dengan melaksana
tercapai adanya kan
pandemi skrining di
covid belum luar
bisa gedung
melakukan jika
skrining di pandemi
luar gedung berakhir
3. Setiap warga
negara Indonesia usia
15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
100% orang 45918 45918 29506.0 64.3 2968.0 2773.0 3086.0 2920.0 2774.0 2004.0 2285.0 836.0 3467.0 3526.0 2867.0
kesehatan sesuai
standar ( SPM Ke 6 )
Belum dengan melaksana

tercapai adanya kan
pandemi skrining di
covid terjadi luar
pembatasan gedung
pelayanan jika
deteksi dini pandemi
10% IVA dan berakhir
4. Deteksi Dini Kanker CA.Cervik
(akumulasi
Leher rahim dan kanker
mulai tahun orang 9263 926.3 732.0 7.9 71.0 45.0 48.0 87.0 73.0 85.0 64.0 61.0 63.0 73.0 62.0
Payudara pada wanita
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan Belum Karena melanjutkan
rumah tercapai pandemi kegiatan
covid
program
belum
berjalan
100% rumah 17451 17451 17451.0 100.0 17451.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2. Kepala Keluarga tercapai Kunjungan Melanjutkan
( KK ) rawan kesehatan rumah oleh keluarga
yang mendapat Asuhan nakes desa
Keperawatan ( Askep aktif
Keluarga ) dilakukan
90% orang 464 417.6 472.0 101.7 33.0 31.0 30.0 35.0 37.0 35.0 42.0 45.0 47.0 48.0 44.0 45.0
3.Kepala Keluarga ( KK tercapai Kunjungan Melanjutkan

) yang dibina dan telah rumah oleh keluarga
Mandiri / memenuhi nakes desa
kebutuhan masyarakat aktif
dilakukan
60% keluarga 417 250.2 361.0 86.6 22.0 20.0 21.0 20.0 24.0 26.0 38.0 42.0 45.0 46.0 23.0 34.0
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
yang mendapat Asuhan
Keperawatan
( Askep Kelompok )
Kelompok belum
70%
Rawan
177 124 362.0 100.0 39.0 34.0 39.0 39.0 33.0 37.0 17.0 27.0 23.0 24.0 25.0 25.0 tercapai
pandemi
covid -19 akan dilanjut
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok belum adanya melanjutkan
masyarakat yang ada di tercapai pandemi kegiatan
wilayah kerja menyebabka saat
Puskesmas n kegiatan pandemi
tertunda berkahir
106 42.4 21.0 19.8 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0
2. Pelayanan 80% orang Belum kurang meningkat

kesehatan orang tercapai kooordinasi kan
dengan gangguan dengan koordinasi
jiwa nakes desa
128 102.4 72.0 56.3 57.0 2.0 3.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 6.0 0.0 0.0 1.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Pelayanan 1% orang Belum Point baru menmaksim
Kesehatan Jiwa tercapai belum alkan
Depresi berjalan kegiatan
maksimal untuk
mendapat
hasil yang
maksimal
12162 121.62 113.0 0.9 10.0 11.0 11.0 10.0 11.0 8.0 8.0 9.0 9.0 10.0 8.0 8.0
4.Pelayanan kesehatan 0.5 orang Belum masih ada melanjutkan

Jiwa Gangguan Mental tercapai stigma kegiatan
Emosional ( GME ) masyarakat
yang slah
tentang
ODGJ
2951 206.57 2540.0 86.1 208.0 215.0 213.0 211.0 218.0 210.0 213.0 211.0 208.0 210.0 213.0 210.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5.Temuan Kasus 5% orang tercapai masyarakat penyuluhan
Pemasungan pada sudah tidak ttp
Orang Dg Gangguan melakukan dijalankan
Jiwa ( ODGJ ) pasung
1 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
6. Penurunan Jml 5% orang

Kasus Pasung yg
belum dilepas
1 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
7. Kunjungan Pasien 30% Tercapai masyarakat melanjutkan
ODGJ ke Puskesmas sudah kegiatan
mengetahui
layanan jiwa
di
puskesmas
53 13.25 56.0 105.7 4.0 5.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0 6.0 4.0 5.0 5.0 5.0
8. Kunjungan Petugas 30% tercapai tidak ada

ke Rumah Pasien kasus
ODGJ Pasung pasung
1 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
9. Kunjungan kader 30% tercapai tidak ada
Kesehatan Jiwa ke kasus
Rumah ODGJ pasung pasung
1 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
10.Penanganan Kasus 25% orang Belum Tidak ada meningkatk

Melalui Rujukan ke tercapai kasus yang an
RSU / RSJ perlu rujukan koordinasi
dg nakes
desa dalam
deteksi dini
kasus
ODGJ berat
6 1.5 3.0 50.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.PAUD dan TK yang 50% orang belum
mendapat tercapaipan
penyuluhan/pemeriksaa demi covid-
n gigi dan mulut 19
kegianatn
luar gedung
kesgilut
52 26 2.0 3.8 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 ditunda
2.Kunjungan ke 30% orang tercapai salema lanjutkan

Posyandu terkait pandemi kegiatan
kesehatan gigi dan covid-19
mulut pelaksanaan
hanya di
posyandu
balita
membuka
68 20.4 21.0 30.9 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 4.0 2.0 4.0 5.0 meja
penyuluhan
gigi dengan
menerapkan
protokol
kesehatan.
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang Sudah Memfasilita
yang memiliki STPT Tercapai si Hatra
yang
belum
memiliki
STPT
dalam
61 9.15 21.0 34.4 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 21.0 pengurusan
STPT
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Kelompok Asuhan 20% desa Belum Belum ada pembentuk
Mandiri yang terbentuk Tercapai kelompok an
asman toga kelompok
asman toga
17 3.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Panti Sehat 15% panti sehat Belum Tidak ada -

berkelompok yang Tercapai panti sehat
berijin
0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad Belum Tidak ada -

Kesehatan Tradisional Tercapai griya sehat
berkelompokyang
berijin ( griya sehat )
0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
5.Pembinaan 50% orang Tercapai melakukan

Penyehat Tradisional pembinaan
hatra
61 30.5 65.0 106.6 5.0 3.0 10.0 0.0 0.0 0.0 9.0 9.0 7.0 8.0 7.0 7.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 35% Kelompok Belum karena melanjutkan
olahraga yang dibina tercapai pandemi kegiatan
covid
kelompok
binaan
Olahraga
132 46.2 16.0 12.1 3.0 4.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 2.0 2.0 0.0 diliburkan
2.Pengukuran 85% orang tercapai program melanjutkan

Kebugaran Calon berjalan kegiatan
Jamaah Haji sesuai
dengan
arahan
dinkes
47 39.95 47.0 100.0 47.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Pengukuran 30% orang Belum Pandemi Melanjutkan

kebugaran jasmani tercapai covid kegiatan
pada anak sekolah sekolahan
Libur
2284 685.2 175.0 7.7 50.0 75.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Penemuan dan 20% orang Tercapai masyarakat Melanjutkan
penanganan Kasus sudah paham kegiatan
refraksi. tentang dan rutin
pentingnya melakukan
kesehatan penyuluhan
indra di sekolah
(penglihatan)
776 155.2 370.0 47.7 35.0 38.0 38.0 34.0 34.0 33.0 31.0 33.0 34.0 30.0 30.0
2.Penemuan kasus 50% orang Belum masyarakat melanjutkan

kelainan mata di tercapai belum kegiatan
Puskesmas mengerti dan rutin
pentingnya melakukan
kesehatan penyuluhan
indra di posyandu
25900 12950 1009.0 3.9 77.0 85.0 83.0 96.0 85.0 92.0 104.0 102.0 107.0 90.0 88.0 lansia dan
sekolah
3.Penemuan kasus 30% orang Tercapai masyarakat melanjutkan

katarak pada usia paham kesehatan
diatas 45 tahun pentingnya
kesehatan
indera
5580 1674 128.0 2.3 9.0 12.0 6.0 10.0 11.0 12.0 16.0 15.0 15.0 13.0 9.0
4.Pelayanan rujukan 25% orang Belum belum penyuluhan

mata tercapai maksimalnya pada
skrening posyandu
lansia
1009 252.25 128.0 12.7 9.0 12.0 6.0 10.0 11.0 12.0 16.0 15.0 15.0 13.0 9.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Penemuan kasus 40% orang Belum Masyarakat penyuluhan
penyakit telinga di tercapai belum di
puskesmas mengetahui sekolahan
indera dan
(pendengara posyandu
466 186.4 481.0 103.2 28.0 41.0 38.0 49.0 39.0 45.0 49.0 47.0 48.0 46.0 51.0 n) lansia
2.Penemuan dan 40% orang tercapai masyarakat melanjutkan

ditangani Kasus paham kegiatan
Serumen Prop kesehatan
indera
(pendengara
n)
466 186.4 69.0 14.8 4.0 6.0 6.0 6.0 6.0 8.0 8.0 6.0 6.0 6.0 7.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan 100% orang belum belum mengusulk
Kesehatan pada Usia tercapai tersedia an ke
Lanjut (usia > 60 reagent musrenban
tahun) SPM 7 stike gdes untuk
dianggarka
n dana
pengadaan
stike
8563 8563 4297.0 50.2 3467.0 239.0 155.0 139.0 147.0 76.0 20.0 11.0 9.0 12.0 9.0 13.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2. Pelayanan 100% orang target blm kurang kerjasama
Kesehatan pada Pra tercapai kesadaran dengan
Lansia ( 45 - 59 ) pada pra lintor desa
lansia untuk dan kader
hadir di lansia
pelayanan
posyandu
lansia
12804 12804 4933.0 38.5 3232.0 579.0 427.0 208.0 274.0 146.0 29.0 8.0 7.0 6.0 8.0 9.0
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang Belum Kurang Melanjutkan
mendapat konseling Tercapai sadarnya kegiatan
pekerja
memeriksaka
n kesehatn
661 264.4 193.0 29.2 15.0 23.0 10.0 12.0 8.0 10.0 20.0 18.0 25.0 32.0 20.0
2.Pekerja informal yang 40% orang Belum Kurang Melanjutkan

mendapat konseling Tercapai sadarnya kegiatan
pekerja
memeriksaka
n kesehatn
13600 5440 2463.0 18.1 132.0 146.0 232.0 134.0 120.0 110.0 358.0 285.0 279.0 322.0 345.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Promotif dan 35% kelompok Belum Kurang Kegiatan
preventif yang Tercapai sadarnya promotif
dilakukan pada pekerja dan
kelompok kesehatan dalam preventif
kerja melakukan tetap
promotif dan dilakukan
preventif
24 8.4 6.0 25.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang Tercapai sudah sesuai melanjutkan
kesehatan jamaah haji sesuai program kegiatan
3 bulan sebelum target
operasional terdata.
51 51 48.7 95.4 47.0 48.0 51.0
2.2.10 Kefarmasian
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Edukasi dan 25% desa / kel
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat
17 4.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
Komunikasi
sudah melanjutkan
1000 150 150.8 15.1 83.1 124.9 129.2 133.6 134.9 207.4 180.1 182.0 159.0 174.6 150.0 tercapai kegiatan
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Rasio Rujukan ≤2% kasus
Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS )
melanjutkan
1511 75.55 7.0 0.5 1.0 0.0 0.0 2.0 2.0 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 tercapai
kegiatan
3.Rasio Peserta ≥ 5% orang

Prolanis Terkendali
(RPPT)
melanjutkan
5 0.25 7.6 152.5 13.0 10.5 11.5 11.0 10.5 0.5 2.5 4.8 2.6 10.5 6.6 tercapai
kegiatan
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4. Pelayanan 100% orang Belum dengan melakukan
Kesehatan Penderita tercapai adanya pelayanan
Hipertensi pandemi luar
( SPM 8 ) pelayanan di gedung
luar gedung jika
belum pandemi
maksimal berakhir
17495 17495 3578.0 20.5 385.0 330.0 481.0 426.0 327.0 186.0 222.0 211.0 312.0 271.0 427.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5. Pelayanan 100% orang Belum dengan melakukan
Kesehatan Penderita tercapai adanya pelayanan
Diabettes Melitus pandemi luar
( SPM 9 ) pelayanan di gedung
luar gedung jika
belum pandemi
maksimal berakhir
1050 1050 817.0 77.8 58.0 73.0 147.0 147.0 79.0 23.0 39.0 36.0 104.0 93.0 18.0
6.Kelengkapan 100% berkas belum SOAP belum melengkapi

pengisian rekam medik tercapai lengkap SOAP di
semua
unitpelayan
an
14333 14333 14272.0 99.6 1527.0 1596.0 1697.0 907.0 652.0 1443.0 1251.0 1285.0 1294.0 1282.0 1338.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang tercapai melanjutkan
ditambal terhadap gigi kegiatan
tetap yang dicabut
1 1 1.0 103.9 2.4 1.4 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 1.0 1.0 2.5 1.1
8.Bumil yang mendapat 100% gigi tercapai melanjutkan

pelayanan kesehatan kegiatan
gigi
609 609 609.0 100.0 59.0 58.0 45.0 0.0 1.0 113.0 91.0 34.0 70.0 58.0 80.0
9.Pelayanan konseling 5% pasien

gizi
16808 840.4 398.0 2.4 83.0 99.0 85.0 77.0 54.0

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan 100% berkas Tercapai semua melanjutkan
pengisian informed pasien sudah kegitan
consent diberikan
informed
consent
826 826 977.0 118.3 139.0 150.0 149.0 32.0 54.0 98.0 82.0 95.0 54.0 48.0 76.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
151 120.8 148.4 98.3 148.0 151.0 151.0 145.0 147.0
2 . Ketersediaan obat 85% obat
dan vaksin terhadap 20
item obat indikator
20 17 20.0 100.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Penggunaan < 20 % resep
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
25 5 14.8 59.1 12.0 17.3 16.0 16.6 12.0
4.Penggunaan <8% resep
antibiotika pada
penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
25 2 3.3 13.0 4.0 4.3 4.0 0.0 4.0
5.Penggunaan Injeksi <1% resep
pada myalgia
25 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
6. Rerata item obat < 2,6 resep
yang diresepkan
100 2.6 2.2 2.2 2.0 2.2 2.2 2.2 2.3
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
100 68 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan
laboratorium dengan
standar
50 30 34.0 68.0 37.0 37.0 35.0 34.0 34.0
Tercapai
2.Ketepatan waktu 100% menit
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
1237 1237 1226.0 99.1 398.0 354.0 348.0 97.0 29.0
Tercapai
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
48 48 13.0 27.1 3.0 3.0 3.0 2.0 2.0
Tercapai
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu
hamil
163 163 163.0 100.0 59.0 58.0 45.0 0.0 1.0
Tercapai
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur Tercapai selama menyiapkan
Rate(BOR) pandemi kesiapan
pelayanan pelayanan
Pelayanan selama
Rawat Inap pandemi
dibatasi
100 60 34.7 34.7 66.6 53.7 38.9 9.2 5.1 10,3 9,1 3,7 6,3 12,9 11,6
2.Kelengkapan 100% berkas Tercapai rekam medis Melanjutkan

pengisian rekam medik sudah di isi kegiatan
rawat inap lengkap
276 276 276.0 100.0 98.0 89.0 63.0 17.0 9.0 18,0 15,0 8,0 12,0 26,0 19,0
2.5. MUTU
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
tercapai Melanjutkan
kegiatan
survei
Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM)
100% - 100 100 100.0 100.0 100.00
Tercapai tidak ada melanjutkan

masalah kegiatan
Survei Kepuasan
Pasien
> 80 % orang 100 80 99.6 99.6 98.7 97.4 99.4 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Sasaran keselamatan
pasien
Identifikasi Pasien dengan benar

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Sudah sudah sesuai melanjutkan
tercapai SOP SOP
Kepatuhan petugas
melakukan identifikasi 100% orang 37.0 37 37.0 100.0 37.0 37.0 37.0 37.0
pasien
Komunikasi efektif dalam pelayanan

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
sudah petugas melanjutkan
tercapai poned,ugd,la SOP
boratorium
sudag sesui
SOP
Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif
100% orang 48.0 48 48.0 100.0 48.0 48.0 48.0 48.0
Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Sudah petugas Melanjutkan
tercapai sudah SOP
mematuhi
SOP dalam
mengelola
label High
Alest,LASA,K
adaluarsa
Pengelolaan obat obat

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high 100% obat 100.0 100 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
alert, LASA dan
kadaluarsa
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
belum kepatuhan kepatuhan
tercapai petugas sop
terhadap sop ditingkatkan
kurang
Kepatuhan melakukan
doubel check pada 100% orang 53 53 51.8 97.6 50.0 52.0 52.0 53.0
tindakan/bedah minor
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kepatuhan petugas
melakukan hand 100% orang 46 46 46.0 100.0 46.0 46.0 46.0 46.0
hygiene
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

tercapai sesuai SOP Melanjutkan
SOP
Kepatuhan melakukan
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko
100% orang 1848 1848 4467.0 241.7 431.0 629.0 474.0 177.0 137.0 448.0 360.0 382.0 484.0 452.0 493.0
jatuh
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
tercapai petugas Melanjutkan
sudah SOP
menggunaka
n APD sesuai
SOP
Kepatuhan petugas
menggunakan APD
100% orang 51 51 51.0 100.0 51.0 51.0 51.0 51.0
tercapai sudah sesuai Melanjutkan

SOP SOP
Kepatuhan prosedur
desinfeksi dan
sterilisasi alat setelah
100% orang 46 46 46.0 100.0 46.0 46.0 46.0 46.0
tindakan
Target Analisa
dalam % masalah
Program sasaran)
1 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tercapai peningkatan melanjutkan
prosedur kegiatan
pencegahan
penularan
infeksi
karene
pandemi
Kepatuhan prosedur covid 19
pencegahan penularan 100% langkah 19 19 19.0 100.0 19.0 19.0 19.0 19.0
infeksi
tercapai kebersihan melanjutkan

lingkungan kegiatan
sudah di
tingkat
karena
musim
pandemi
Kebersihan lingkungan
pelayanan berdasarkan 100% ruang 18 18 18.0 100.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0
5R
tercapai musim covid melanjutkan

19 jumlah kegiatan
pasien yang
berkujung/de
ngan
tindakan
medis
berkurang
Pembuangan limbah
benda tajam memenuhi 100% box 24 24 24.0 100.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0
standar
PENGHITUNGAN PENILAIAN K
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2020 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
2.1.1.2.Tatanan Sehat
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Ponpes

?? 31%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) dikaji
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98%
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
17% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

?? melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di

?? 81% Sekolah
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat
95% UKBM
perkembangan UKBM

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
35% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
87% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan
60% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya
4.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap
Sarana Air Bersih (SAB) /Sarana Air Minum 88% RT
( SAM )
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
65% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
90% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa/kel

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)

100% ibu hamil
SPM ke 1
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

100% orang
(Pn) SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

100% orang
fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% orang
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang

7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari

100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
86% balita
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita
SPM ke 4
3. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
82% anak
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
? 90% bayi
bayi umur 6-11 bulan

? 90% balita
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% bumil

4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
? 30% orang
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% Balita
2. Pemberian Proses Asuhan Gizi pada Balita
100% Balita
Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
4.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai

? 100% Balita
standar tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 65% balita
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam
? 90% RT
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 15% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
50% Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
50% bayi
Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 24 % balita

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
lebih dari
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang
95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC
? mendapatkan pelayanan sesuai standar ( SPM 100% orang
11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
? 90% 0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
100% anak
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
? 100% orang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin
100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta 100%
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan desa/
50%
Posbindu PTM kelurahan
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
50% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% orang
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker (akumulasi
orang
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai tahun
2015 - 2020)

1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2. Kepala Keluarga ( KK ) rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan Keperawatan ( Askep 90% orang
Keluarga )
3.Kepala Keluarga ( KK ) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi kebutuhan masyarakat 60% keluarga
4. Kelompok Masyarakat Rawan yang mendapat
Asuhan Keperawatan ( Askep Kelompok ) Kelompok
70%
Rawan

1.Jumlah kelompok masyarakat yang ada di 40% kelompok
wilayah kerja Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan orang dengan 80% orang
gangguan jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% orang
4.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 0.5 orang
? Emosional ( GME )
5.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 5% orang
Gangguan Jiwa ( ODGJ )
6. Penurunan Jml Kasus Pasung yg belum dilepas 5% orang
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30%
8. Kunjungan Petugas ke Rumah Pasien ODGJ 30%
Pasung
9. Kunjungan kader Kesehatan Jiwa ke Rumah 30%
ODGJ pasung
10.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 25% orang
RSJ

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Fasyankestr
berkelompokyang berijin ( griya sehat ) ad
5.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 85% orang
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 30% orang
sekolah

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% orang
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% orang

? tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% orang
> 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang
59 )

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 40% orang
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 40% orang
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 35% kelompok
kelompok kesehatan kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat 25% desa / kel
pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat

? 1. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
? tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item 85% obat
obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan < 20 % resep
ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100% berkas
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan obat obat yg perlu diwaspadai

100% obat
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien y
Kepatuhan melakukan doubel check pada
100% orang
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
100% orang
pasien dengan risiko jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat
2 100% orang
setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang
Pembuangan limbah benda tajam memenuhi

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Total (dalam % Cakupan
Sasaran Variabel/
Sasaran (S) satuan Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
58.9
74.2
18384 3676.8 14707 80.0 100.0
62 31 7 11.3 22.6
2 1.4 2 100.0 100.0
77.3
14707 9265.41 14707 100.0 100.0
31 22.01 7 22.6 31.8
2 0.62 2 100.0 100.0
38.2
408 408 14 3.4 3.4
62 62 7 11.3 11.3
2 2 2 100.0 100.0
100.0
68 51 68 100.0 100.0
17 16.66 17 100.0 100.0
25.8
17 16.66 2 11.8 12.0
9 1.53 1 11.1 65.4
9 9 0 0.0 0.0
38.0
216 216 52 24.1 24.1
12 12 10 83.3 83.3
55 44.55 14 25.5 31.4
126 119.7 16 12.7 13.4
36.9
20.9
75 26.25 6 8.0 22.9
32 27.84 0 0.0 0.0
25 15 3 12.0 20.0
18834 16573.92 6739 35.8 40.7
20.4
141 91.65 13 9.2 14.2
48 22.56 6 12.5 26.6
34.9
2776 1110.4 265 9.5 23.9
18834 14125.5 6493 34.5 46.0
20.2
58 51.04 9 15.5 17.6
28 17.64 4 14.3 22.7
62.0
386 38.6 44 11.4 100.0
104 20.8 8 7.7 38.5
21 8.4 4 19.0 47.6
100.0
18834 16950.6 18599 98.8 100.0
17 12.92 14 82.4 100.0

17 3.4 7 41.2 100.0
28.2
28.2
821 821 224 27.3 27.3
821 821 166 20.2 20.2
783 783 179 22.9 22.9
783 783 179 22.9 22.9
783 767.34 163 20.8 21.2
164 131.2 72 43.9 54.9

821 779.95 222 27.0 28.5
24.6
755 755 178 23.6 23.6
755 755 180 23.8 23.8
113 90.4 20 17.7 22.1

755 739.9 214 28.3 28.9
30.0
3013 2591.18 735 24.4 28.4
3754 3754 1097 29.2 29.2
759 622.38 201 26.5 32.3
87.5
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
6222 6222 6222 100.0 100.0
7515 7515 2803 37.3 37.3
69.7
9878 6914.6 7074 71.6 50.0
9878 987.8 164 1.7 16.6

7004 700.4 94 1.3 100.0
7004 245.14 2 0.0 100.0
7004 875.5 131 1.9 100.0
5266 4212.8 4163 79.1 98.8
783 469.8 105 13.4 22.3
53.2
69.7
748 673.2 334 44.7 49.6
3042 2737.8 2866 94.2 100.0
830 813.4 238 28.7 29.3
1349 404.7 899.3333333 66.7 100.0
4.3
133 119.7 0 0.0 0.0
133 133 17 12.8 12.8
82 65.6 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
85.7
3800 3040 3337 87.8 100.0
3800 2470 2398.333333 63.1 97.1
3800 68.4 56 1.5 100.0
442 397.8 438 99.1 100.0
830 124.5 28 3.4 100.0
137 68.5 32 23.4 46.7
763 381.5 159 20.8 41.7
3800 912 247 6.5 100.0
33.5
26.9
633 633 174 27.5 27.5
633 633 174 27.5 27.5
633 633 174 27.5 27.5
4 4 1 25.0 25.0
22.3
259 233.1 52 20.1 22.3
49.2
4 3.2 2 50.0 62.5
4 3.6 3 75.0 83.3
67 63.65 85 126.9 100.0
50 47.5 100 200.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
17.3
110 88 17 15.5 19.3
110 110 17 15.5 15.5
110 99 17 15.5 17.2
13.5
14 14 0 0.0 0.0
901 901 243 27.0 27.0
68.4
1700 1615 270 15.9 16.7
26 26 23 88.5 88.5
26 26 460 1769.2 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
23.9
741 689.13 209 28.2 30.3
17 17 2 11.8 11.8
749 711.55 184 24.6 25.9
695 660.25 0 0.0 0.0

694 659.3 0 0.0 0.0
1498 1423.1 0 0.0 0.0
10476 8904.6 8090 77.2 90.9
830 705.5 189 22.8 26.8
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 3 25.0 27.8
39.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 70 304.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
40.0
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 6 11.5 23.1
45918 45918 8827 19.2 19.2
9263 926.3 164 1.8 17.7
59.5
17451 17451 17451 100.0 100.0
464 417.6 94 20.3 22.5
417 250.2 63 15.1 25.2
177 123.9 112 63.3 90.4
37.6
106 42.4 6 5.7 14.2
128 102.4 62 48.4 60.5
12162 121.62 32 0.3 26.3
2951 1475.5 636 21.6 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 14 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 1 16.7 100.0
8.7
52 26 2 3.8 7.7
68 20.4 2 2.9 9.8
53.0
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 18 29.5 59.0
48.3
132 46.2 9 6.8 19.5
47 39.95 47 100.0 100.0
2284 685.2 175 7.7 25.5
27.2
21.4
776 155.2 111 14.3 71.5
25900 12950 245 0.9 1.9
5580 1674 27 0.5 1.6
1009 252.25 27 2.7 10.7
33.0
466 186.4 107 23.0 57.4
466 186.4 16 3.4 8.6
39.1
8563 8563 3861 45.1 45.1
12804 12804 4238 33.1 33.1
25.0
661 264.4 48 7.3 18.2
13600 5440 510 3.8 9.4
24 8.4 4 16.7 47.6
93.1
51 51 47.5 93.1 93.1

0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
43.7
1000 150 112.39 11.2 0.0
1511 30.22 1 0.1 100.0
5 0.25 11.66666667 233.3 100.0
17495 17495 1196 6.8 6.8
1050 1050 278 26.5 26.5
14333 14333 4820 33.6 33.6
1 1 1.6 160.0 100.0
609 609 162 26.6 26.6
16808 840.4 267 1.6 0.0
53.0
826 826 438 53.0 53.0
85.7
151 120.8 150 99.3 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 15.1 60.4 25.0

25 2 4.1 16.4 75.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.133333333 2.1 100.0
100 68 100 100.0 100.0
76.8
50 30 35 70.0 100.0
1237 1237 1100 88.9 88.9
48 48 9 18.8 18.8
163 163 162 99.4 99.4
82.8
100 60 53.06666667 53.1 75.0
276 276 250 90.6 90.6
100 100 0 0.0 0.0

100 80 295.5 295.5 100.0
96.2
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
pembedahan pada pasien yang benar
53 53 50 94.3 94.3
46 46 46 100.0 100.0
1848 1848 1534 83.0 83.0
100.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0
n 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
1.7
0.0
18384 3676.8 0 0.0 0.0
62 31 0 0.0 0.0
2 1.4 0 0.0 0.0
0.0
14707 9265.41 0 0.0 0.0
31 22.01 0 0.0 0.0
2 0.62 0 0.0 0.0
1.0
408 408 12 2.9 2.9
62 62 0 0.0 0.0
2 2 0 0.0 0.0
0.0
68 51 0 0.0 0.0
17 16.66 0 0.0 0.0
0.0
17 16.66 0 0.0 0.0
9 1.53 0 0.0 0.0
9 9 0 0.0 0.0
9.5
216 216 10 4.6 4.6
12 12 4 33.3 33.3
55 44.55 0 0.0 0.0
126 119.7 0 0.0 0.0
11.8
11.9
75 26.25 4 5.3 15.2
32 27.84 3 9.4 10.8
25 15 0 0.0 0.0
18834 16573.92 3609 19.2 21.8
17.1
141 91.65 7 5.0 7.6
48 22.56 6 12.5 26.6
12.1
2776 1110.4 88 3.2 7.9
18834 14125.5 2297 12.2 16.3
1.0
58 51.04 1 1.7 2.0
28 17.64 0 0.0 0.0
20.7
386 38.6 24 6.2 62.2
104 20.8 0 0.0 0.0
21 8.4 0 0.0 0.0
19.6
18834 16950.6 0 0.0 0.0
17 12.92 0 0.0 0.0

17 3.4 2 11.8 58.8
25.3
25.3
821 821 116 14.1 14.1
821 821 157 19.1 19.1
783 783 161 20.6 20.6
783 783 161 20.6 20.6
783 767.34 142 18.1 18.5
164 131.2 77 47.0 58.7

821 779.95 5 0.6 0.6
19.3
755 755 159 21.1 21.1
755 755 143 18.9 18.9
113 90.4 17 15.0 18.8

755 739.9 136 18.0 18.4
16.6
3013 2591.18 416 13.8 16.1
3754 3754 583 15.5 15.5
759 622.38 113 14.9 18.2
0.0
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
6222 6222 0 0.0 0.0
7515 7515 0 0.0 0.0
55.4
9878 6914.6 92 0.9 25.0
9878 987.8 246 2.5 24.9

7004 700.4 154 2.2 100.0
7004 245.14 3 0.0 100.0
7004 875.5 113 1.6 100.0
5266 4212.8 1 0.0 0.0
783 469.8 178 22.7 37.9
24.8
4.6
748 673.2 0 0.0 0.0
3042 2737.8 0 0.0 0.0
830 813.4 149 18.0 18.3
1349 404.7 0 0.0 0.0
16.4
133 119.7 28 21.1 23.4
133 133 12 9.0 9.0
82 65.6 11 13.4 16.8
0 0 0 0.0 0.0
53.3
3800 3040 1430 37.6 47.0
3800 2470 895 23.6 36.2
3800 68.4 9 0.2 100.0
442 397.8 0 0.0 0.0
830 124.5 13 1.6 100.0
137 68.5 0 0.0 0.0
763 381.5 164 21.5 43.0
3800 912 0 0.0 100.0
21.1
14.2
633 633 120 19.0 19.0
633 633 120 19.0 19.0
633 633 120 19.0 19.0
4 4 0 0.0 0.0
20.6
259 233.1 48 18.5 20.6
44.4
4 3.2 1 25.0 31.3
4 3.6 1 25.0 27.8
67 63.65 40 59.7 62.8
50 47.5 0 0.0 100.0
48 48 0 0.0 0.0
14.2
110 88 12 10.9 13.6
110 110 12 10.9 10.9
110 99 18 16.4 18.2
1.0
14 14 0 0.0 0.0
901 901 18 2.0 2.0
0.0
1700 1615 0 0.0 0.0
26 26 0 0.0 0.0
26 26 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14.1
741 689.13 183 24.7 26.6
17 17 1 5.9 5.9
749 711.55 216 28.8 30.4
695 660.25 0 0.0 0.0

694 659.3 0 0.0 0.0
1498 1423.1 0 0.0 0.0
10476 8904.6 165 1.6 1.9
830 705.5 151 18.2 21.4
12 12 3 25.0 25.0
12 12 2 16.7 16.7
12 10.8 3 25.0 27.8
39.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 61 265.2 100.0
0 0 0 0.0 0.0
41.6
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 6 11.5 23.1
45918 45918 7698 16.8 16.8
9263 926.3 245 2.6 26.4
35.4
17451 17451 0 0.0 0.0
464 417.6 107 23.1 25.6
417 250.2 70 16.8 28.0
177 123.9 109 61.6 88.0
31.5
106 42.4 6 5.7 14.2
128 102.4 2 1.6 2.0
12162 121.62 29 0.2 23.8
2951 1475.5 639 21.7 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 13 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 0 0.0 100.0
0.0
52 26 0 0.0 0.0
68 20.4 0 0.0 0.0
33.3
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 0 0.0 0.0
0.0
132 46.2 0 0.0 0.0
47 39.95 0 0.0 0.0
2284 685.2 0 0.0 0.0
30.8
20.6
776 155.2 101 13.0 65.1
25900 12950 273 1.1 2.1
5580 1674 33 0.6 2.0
1009 252.25 33 3.3 13.1
41.0
466 186.4 133 28.5 71.4
466 186.4 20 4.3 10.7
4.6
8563 8563 362 4.2 4.2
12804 12804 628 4.9 4.9
6.0
661 264.4 30 4.5 11.3
13600 5440 364 2.7 6.7
24 8.4 0 0.0 0.0
100.0
51 51 51 100.0 100.0
0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
43.7
1000 150 158.62 15.9 100.0
1511 30.22 4 0.3 100.0
5 0.25 7.316666667 146.3 100.0
17495 17495 939 5.4 5.4
1050 1050 249 23.7 23.7
14333 14333 3002 20.9 20.9
1 1 0.333333333 33.3 25.0
609 609 114 18.7 18.7
16808 840.4 131 0.8 0.0
22.3
826 826 184 22.3 22.3
92.9
151 120.8 146 96.7 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 14.3 57.2 50.0

25 2 2 8.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.25 2.3 100.0
100 68 100 100.0 100.0
29.8
50 30 34 68.0 100.0
1237 1237 126 10.2 10.2
48 48 4 8.3 8.3
163 163 1 0.6 0.6
4.7
100 60 7.15 7.2 0.0
276 276 26 9.4 9.4
100 100 0 0.0 0.0

100 80 300 300.0 100.0
89.9
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 52 98.1 98.1
46 46 46 100.0 100.0
1848 1848 762 41.2 41.2
100.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
60.0
74.2
18384 3676.8 14707 80.0 100.0
62 31 7 11.3 22.6
2 1.4 2 100.0 100.0
77.3
14707 9265.41 14707 100.0 100.0
31 22.01 7 22.6 31.8
2 0.62 2 100.0 100.0
39.2
408 408 26 6.4 6.4
62 62 7 11.3 11.3
2 2 2 100.0 100.0
100.0
68 51 68 100.0 100.0
17 16.66 17 100.0 100.0
25.8
17 16.66 2 11.8 12.0
9 1.53 1 11.1 65.4
9 9 0 0.0 0.0
43.4
216 216 62 28.7 28.7
12 12 14 116.7 100.0
55 44.55 14 25.5 31.4
126 119.7 16 12.7 13.4
42.9
32.8
75 26.25 10 13.3 38.1
32 27.84 3 9.4 10.8
25 15 3 12.0 20.0
18834 16573.92 10348 54.9 62.4
37.5
141 91.65 20 14.2 21.8
48 22.56 12 25.0 53.2
47.0
2776 1110.4 353 12.7 31.8
18834 14125.5 8790 46.7 62.2
21.1
58 51.04 10 17.2 19.6
28 17.64 4 14.3 22.7
62.0
386 38.6 68 17.6 100.0
104 20.8 8 7.7 38.5
21 8.4 4 19.0 47.6
100.0
18834 16950.6 18599 98.8 100.0
17 12.92 14 82.4 100.0

17 3.4 9 52.9 100.0
51.2
51.2
821 821 340 41.4 41.4
821 821 323 39.3 39.3
783 783 340 43.4 43.4
783 783 340 43.4 43.4
783 767.34 305 39.0 39.7
164 131.2 149 90.9 100.0

821 779.95 227 27.6 29.1
43.9
755 755 337 44.6 44.6
755 755 323 42.8 42.8
113 90.4 37 32.7 40.9

755 739.9 350 46.4 47.3
46.5
3013 2591.18 1151 38.2 44.4
3754 3754 1680 44.8 44.8
759 622.38 314 41.4 50.5
87.5
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
6222 6222 6222 100.0 100.0
7515 7515 2803 37.3 37.3
78.7
9878 6914.6 7166 72.5 50.0
9878 987.8 410 4.2 41.5

7004 700.4 248 3.5 100.0
7004 245.14 5 0.1 100.0
7004 875.5 244 3.5 100.0
5266 4212.8 4164 79.1 98.8
783 469.8 283 36.1 60.2
54.6
62.4
748 673.2 334 44.7 49.6
3042 2737.8 1433 47.1 52.3
830 813.4 387 46.6 47.6
1349 404.7 449.6666667 33.3 100.0
20.7
133 119.7 28 21.1 23.4
133 133 29 21.8 21.8
82 65.6 11 13.4 16.8
0 0 0 0.0 0.0
80.6
3800 3040 1430 37.6 47.0
3800 2470 1646.666667 43.3 66.7
3800 68.4 65 1.7 100.0
442 397.8 438 99.1 100.0
830 124.5 41 4.9 100.0
137 68.5 32 23.4 46.7
763 381.5 323 42.3 84.7
3800 912 247 6.5 100.0
46.2
41.1
633 633 294 46.4 46.4
633 633 294 46.4 46.4
633 633 294 46.4 46.4
4 4 1 25.0 25.0
42.9
259 233.1 100 38.6 42.9
58.8
4 3.2 3 75.0 93.8
4 3.6 4 100.0 100.0
67 63.65 125 186.6 100.0
50 47.5 100 200.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
31.6
110 88 29 26.4 33.0
110 110 29 26.4 26.4
110 99 35 31.8 35.4
14.5
14 14 0 0.0 0.0
901 901 261 29.0 29.0
68.4
1700 1615 270 15.9 16.7
26 26 23 88.5 88.5
26 26 460 1769.2 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.0
741 689.13 392 52.9 56.9
17 17 1 5.9 5.9
749 711.55 400 53.4 56.2
695 660.25 0 0.0 0.0

694 659.3 0 0.0 0.0
1498 1423.1 0 0.0 0.0
10476 8904.6 8255 78.8 92.7
830 705.5 340 41.0 48.2
12 12 6 50.0 50.0
12 12 5 41.7 41.7
12 10.8 6 50.0 55.6
64.9
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
52 41.6 26 50.0 62.5
52 46.8 26 50.0 55.6
23 23 131 569.6 100.0
0 0 0 0.0 0.0
56.6
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 12 23.1 46.2
45918 45918 16525 36.0 36.0
9263 926.3 409 4.4 44.2
75.3
17451 17451 17451 100.0 100.0
464 417.6 201 43.3 48.1
417 250.2 133 31.9 53.2
177 123.9 221 124.9 100.0
41.6
106 42.4 12 11.3 28.3
128 102.4 64 50.0 62.5
12162 121.62 61 0.5 50.2
2951 1475.5 1275 43.2 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 27 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 1 16.7 100.0
8.7
52 26 2 3.8 7.7
68 20.4 2 2.9 9.8
53.0
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 18 29.5 59.0
48.3
132 46.2 9 6.8 19.5
47 39.95 47 100.0 100.0
2284 685.2 175 7.7 25.5
46.2
32.8
776 155.2 212 27.3 100.0
25900 12950 518 2.0 4.0
5580 1674 60 1.1 3.6
1009 252.25 60 5.9 23.8
59.7
466 186.4 240 51.5 100.0
466 186.4 36 7.7 19.3
43.7
8563 8563 4223 49.3 49.3
12804 12804 4866 38.0 38.0
31.1
661 264.4 78 11.8 29.5
13600 5440 874 6.4 16.1
24 8.4 4 16.7 47.6
96.6
51 51 49.25 96.6 96.6

0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
54.1
1000 150 135.505 13.6 25.0
1511 30.22 5 0.3 100.0
5 0.25 9.491666667 189.8 100.0
17495 17495 2135 12.2 12.2
1050 1050 527 50.2 50.2
14333 14333 7822 54.6 54.6
1 1 0.966666667 96.7 75.0
609 609 276 45.3 45.3
16808 840.4 398 2.4 25.0
75.3
826 826 622 75.3 75.3
89.3
151 120.8 148 98.0 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 14.7 58.8 50.0

25 2 3.05 12.2 75.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.191666667 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
81.5
50 30 34 68.0 100.0
1237 1237 1226 99.1 99.1
48 48 13 27.1 27.1
163 163 163 100.0 100.0
100.0
100 60 30.10833333 30.1 100.0
276 276 276 100.0 100.0
100 100 0 0.0 0.0

100 80 595.5 595.5 100.0
100.0
37 37 74 200.0 100.0
48 48 96 200.0 100.0
100 100 200 200.0 100.0
53 53 102 192.5 100.0
46 46 92 200.0 100.0
1848 1848 2296 124.2 100.0
100.0
51 51 102 200.0 100.0
46 46 92 200.0 100.0
19 19 38 200.0 100.0
18 18 36 200.0 100.0
24 24 48 200.0 100.0
10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
23.7
16.1
18384 3676.8 0 0.0 0.0
62 31 15 24.2 48.4
2 1.4 0 0.0 0.0
22.7
14707 9265.41 0 0.0 0.0
31 22.01 15 48.4 68.2
2 0.62 0 0.0 0.0
21.5
408 408 66 16.2 16.2
62 62 30 48.4 48.4
2 2 0 0.0 0.0
0.0
68 51 0 0.0 0.0
17 16.66 0 0.0 0.0
50.4
17 16.66 3 17.6 18.0
9 1.53 3 33.3 100.0
9 9 3 33.3 33.3
31.7
216 216 64 29.6 29.6
12 12 2 16.7 16.7
55 44.55 12 21.8 26.9
126 119.7 64 50.8 53.5
26.7
51.0
75 26.25 12 16.0 45.7
32 27.84 14 43.8 50.3
25 15 14 56.0 93.3
18834 16573.92 2440 13.0 14.7
15.4
141 91.65 12 8.5 13.1
48 22.56 4 8.3 17.7
21.3
2776 1110.4 378 13.6 34.0
18834 14125.5 1214 6.4 8.6
24.0
58 51.04 10 17.2 19.6
28 17.64 5 17.9 28.3
42.0
386 38.6 21 5.4 54.4
104 20.8 5 4.8 24.0
21 8.4 4 19.0 47.6
33.3
18834 16950.6 0 0.0 0.0
17 12.92 0 0.0 0.0

17 3.4 8 47.1 100.0
0.0
0.0
821 821 0 0.0 0.0
821 821 0 0.0 0.0
783 783 0 0.0 0.0
783 783 0 0.0 0.0
783 767.34 0 0.0 0.0
164 131.2 0 0.0 0.0

821 779.95 0 0.0 0.0
0.0
755 755 0 0.0 0.0
755 755 0 0.0 0.0
113 90.4 0 0.0 0.0

755 739.9 0 0.0 0.0
0.0
3013 2591.18 0 0.0 0.0
3754 3754 0 0.0 0.0
759 622.38 0 0.0 0.0
1.6
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
6222 6222 0 0.0 0.0
7515 7515 600 8.0 8.0
53.4
9878 6914.6 19 0.2 25.0
9878 987.8 188 1.9 19.0

7004 700.4 169 2.4 100.0
7004 245.14 2 0.0 100.0
7004 875.5 103 1.5 100.0
5266 4212.8 0 0.0 0.0
783 469.8 139 17.8 29.6
12.5
0.0
748 673.2 0 0.0 0.0
3042 2737.8 #DIV/0! 0.0 0.0
830 813.4 0 0.0 0.0
1349 404.7 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
133 119.7 0 0.0 0.0
133 133 0 0.0 0.0
82 65.6 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
3800 3040 0 0.0 0.0
3800 2470 #DIV/0! 0.0 0.0
3800 68.4 0 0.0 100.0
442 397.8 0 0.0 0.0
830 124.5 0 0.0 100.0
137 68.5 0 0.0 0.0
763 381.5 0 0.0 0.0
3800 912 0 0.0 100.0
24.5
21.8
633 633 131 20.7 20.7
633 633 131 20.7 20.7
633 633 131 20.7 20.7
4 4 1 25.0 25.0
24.9
259 233.1 58 22.4 24.9
21.6
4 3.2 1 25.0 31.3
4 3.6 0 0.0 0.0
67 63.65 49 73.1 77.0
50 47.5 47 94.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
8.2
110 88 10 9.1 11.4
110 110 10 9.1 9.1
110 99 4 3.6 4.0
5.1
14 14 0 0.0 0.0
901 901 92 10.2 10.2
37.2
1700 1615 3 0.2 0.2
26 26 3 11.5 11.5
26 26 60 230.8 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
22.4
741 689.13 183 24.7 26.6
17 17 1 5.9 5.9
749 711.55 178 23.8 25.0
695 660.25 0 0.0 0.0

694 659.3 695 100.1 100.0
1498 1423.1 0 0.0 0.0
10476 8904.6 531 5.1 6.0
830 705.5 213 25.7 30.2
12 12 3 25.0 25.0
12 12 0 0.0 0.0
12 10.8 3 25.0 27.8
39.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 49 213.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
39.4
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 6 11.5 23.1
45918 45918 6588 14.3 14.3
9263 926.3 188 2.0 20.3
34.0
17451 17451 0 0.0 0.0
464 417.6 134 28.9 32.1
417 250.2 125 30.0 50.0
177 123.9 67 37.9 54.1
31.3
106 42.4 4 3.8 9.4
128 102.4 7 5.5 6.8
12162 121.62 26 0.2 21.4
2951 1475.5 632 21.4 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 14 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 1 16.7 100.0
19.6
52 26 0 0.0 0.0
68 20.4 8 11.8 39.2
60.7
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 25 41.0 82.0
2.2
132 46.2 3 2.3 6.5
47 39.95 0 0.0 0.0
2284 685.2 0 0.0 0.0
32.8
21.6
776 155.2 98 12.6 63.1
25900 12950 313 1.2 2.4
5580 1674 46 0.8 2.7
1009 252.25 46 4.6 18.2
44.0
466 186.4 144 30.9 77.3
466 186.4 20 4.3 10.7
0.4
8563 8563 40 0.5 0.5
12804 12804 44 0.3 0.3
21.5
661 264.4 63 9.5 23.8
13600 5440 922 6.8 16.9
24 8.4 2 8.3 23.8
0.0
51 51 0 0.0 0.0
0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
47.8
1000 150 173.6933333 17.4 100.0
1511 30.22 2 0.1 100.0
5 0.25 3.27 65.4 100.0
17495 17495 745 4.3 4.3
1050 1050 179 17.0 17.0
14333 14333 3830 26.7 26.7
1 1 0.666666667 66.7 50.0
609 609 195 32.0 32.0
16808 840.4 0 0.0 0.0
28.0
826 826 231 28.0 28.0
57.1
151 120.8 #DIV/0! 0.0 0.0
20 17 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0

25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 68 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
50 30 0 0.0 0.0
1237 1237 0 0.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
163 163 0 0.0 0.0
0.0
100 60 #DIV/0! 0.0 0.0
276 276 0 0.0 0.0
100 100 0 0.0 0.0

100 80 300 300.0 100.0
94.1
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 52 98.1 98.1
46 46 46 100.0 100.0
1848 1848 1226 66.3 66.3
100.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
20.7
14.0
18384 3676.8 0 0.0 0.0
62 31 13 21.0 41.9
2 1.4 0 0.0 0.0
19.7
14707 9265.41 0 0.0 0.0
31 22.01 13 41.9 59.1
2 0.62 0 0.0 0.0
19.9
408 408 72 17.6 17.6
62 62 26 41.9 41.9
2 2 0 0.0 0.0
0.0
68 51 0 0.0 0.0
17 16.66 0 0.0 0.0
50.4
17 16.66 3 17.6 18.0
9 1.53 3 33.3 100.0
9 9 3 33.3 33.3
20.3
216 216 40 18.5 18.5
12 12 0 0.0 0.0
55 44.55 13 23.6 29.2
126 119.7 40 31.7 33.4
24.4
37.3
75 26.25 10 13.3 38.1
32 27.84 8 25.0 28.7
25 15 10 40.0 66.7
18834 16573.92 2625 13.9 15.8
17.6
141 91.65 16 11.3 17.5
48 22.56 4 8.3 17.7
21.9
2776 1110.4 379 13.7 34.1
18834 14125.5 1378 7.3 9.8
19.2
58 51.04 8 13.8 15.7
28 17.64 4 14.3 22.7
41.6
386 38.6 15 3.9 38.9
104 20.8 8 7.7 38.5
21 8.4 4 19.0 47.6
33.3
18834 16950.6 0 0.0 0.0
17 12.92 0 0.0 0.0

17 3.4 7 41.2 100.0
0.0
0.0
821 821 0 0.0 0.0
821 821 0 0.0 0.0
783 783 0 0.0 0.0
783 783 0 0.0 0.0
783 767.34 0 0.0 0.0
164 131.2 0 0.0 0.0

821 779.95 0 0.0 0.0
0.0
755 755 0 0.0 0.0
755 755 0 0.0 0.0
113 90.4 0 0.0 0.0

755 739.9 0 0.0 0.0
0.0
3013 2591.18 0 0.0 0.0
3754 3754 0 0.0 0.0
759 622.38 0 0.0 0.0
5.7
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
6222 6222 0 0.0 0.0
7515 7515 2150 28.6 28.6
48.8
9878 6914.6 5 0.1 25.0
9878 987.8 68 0.7 6.9

7004 700.4 63 0.9 100.0
7004 245.14 0 0.0 100.0
7004 875.5 56 0.8 100.0
5266 4212.8 0 0.0 0.0
783 469.8 47 6.0 10.0
12.5
0.0
748 673.2 0 0.0 0.0
3042 2737.8 0 0.0 0.0
830 813.4 0 0.0 0.0
1349 404.7 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
133 119.7 0 0.0 0.0
133 133 0 0.0 0.0
82 65.6 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
3800 3040 0 0.0 0.0
3800 2470 #DIV/0! 0.0 0.0
3800 68.4 0 0.0 100.0
442 397.8 0 0.0 0.0
830 124.5 0 0.0 100.0
137 68.5 0 0.0 0.0
763 381.5 0 0.0 0.0
3800 912 0 0.0 100.0
19.0
13.6
633 633 115 18.2 18.2
633 633 115 18.2 18.2
633 633 115 18.2 18.2
4 4 0 0.0 0.0
15.9
259 233.1 37 14.3 15.9
15.7
4 3.2 0 0.0 0.0
4 3.6 0 0.0 0.0
67 63.65 50 74.6 78.6
50 47.5 49 98.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
8.2
110 88 12 10.9 13.6
110 110 12 10.9 10.9
110 99 0 0.0 0.0
8.5
14 14 0 0.0 0.0
901 901 154 17.1 17.1
0.0
1700 1615 0 0.0 0.0
26 26 0 0.0 0.0
26 26 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
29.9
741 689.13 134 18.1 19.4
17 17 1 5.9 5.9
749 711.55 130 17.4 18.3
695 660.25 695 100.0 100.0

694 659.3 0 0.0 0.0
1498 1423.1 1498 100.0 100.0
10476 8904.6 495 4.7 5.6
830 705.5 188 22.7 26.6
12 12 3 25.0 25.0
12 12 0 0.0 0.0
12 10.8 3 25.0 27.8
39.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 61 265.2 100.0
0 0 0 0.0 0.0
39.8
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 8 15.4 30.8
45918 45918 6393 13.9 13.9
9263 926.3 135 1.5 14.6
33.4
17451 17451 0 0.0 0.0
464 417.6 137 29.5 32.8
417 250.2 103 24.7 41.2
177 123.9 74 41.8 59.7
30.9
106 42.4 5 4.7 11.8
128 102.4 1 0.8 1.0
12162 121.62 26 0.2 21.4
2951 1475.5 633 21.5 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 15 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 1 16.7 100.0
27.0
52 26 0 0.0 0.0
68 20.4 11 16.2 53.9
57.4
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 22 36.1 72.1
2.9
132 46.2 4 3.0 8.7
47 39.95 0 0.0 0.0
2284 685.2 0 0.0 0.0
21.0
12.5
776 155.2 60 7.7 38.7
25900 12950 178 0.7 1.4
5580 1674 22 0.4 1.3
1009 252.25 22 2.2 8.7
29.5
466 186.4 97 20.8 52.0
466 186.4 13 2.8 7.0
0.3
8563 8563 34 0.4 0.4
12804 12804 23 0.2 0.2
10.6
661 264.4 52 7.9 19.7
13600 5440 667 4.9 12.3
24 8.4 0 0.0 0.0
0.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
50.6
1000 150 162.295 16.2 100.0
1511 30.22 0 0.0 100.0
5 0.25 8.56 171.2 100.0
17495 17495 698 4.0 4.0
1050 1050 111 10.6 10.6
14333 14333 2620 18.3 18.3
1 1 1.8125 181.3 100.0
609 609 138 22.7 22.7
16808 840.4 0 0.0 0.0
15.0
826 826 124 15.0 15.0
57.1
151 120.8 #DIV/0! 0.0 0.0
20 17 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0

25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 68 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
50 30 0 0.0 0.0
1237 1237 0 0.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
163 163 0 0.0 0.0
0.0
100 60 #DIV/0! 0.0 0.0
276 276 0 0.0 0.0
100 100 100 100.0 100.0

100 80 300 300.0 100.0
91.9
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 53 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
1848 1848 945 51.1 51.1
100.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
37.4
30.1
18384 3676.8 0 0.0 0.0
62 31 28 45.2 90.3
2 1.4 0 0.0 0.0
33.3
14707 9265.41 0 0.0 0.0
31 22.01 28 90.3 100.0
2 0.62 0 0.0 0.0
41.4
408 408 138 33.8 33.8
62 62 56 90.3 90.3
2 2 0 0.0 0.0
0.0
68 51 0 0.0 0.0
17 16.66 0 0.0 0.0
67.6
17 16.66 6 35.3 36.0
9 1.53 6 66.7 100.0
9 9 6 66.7 66.7
52.0
216 216 104 48.1 48.1
12 12 2 16.7 16.7
55 44.55 25 45.5 56.1
126 119.7 104 82.5 86.9
44.3
73.3
75 26.25 22 29.3 83.8
32 27.84 22 68.8 79.0
25 15 24 96.0 100.0
18834 16573.92 5065 26.9 30.6
33.0
141 91.65 28 19.9 30.6
48 22.56 8 16.7 35.5
43.3
2776 1110.4 757 27.3 68.2
18834 14125.5 2592 13.8 18.3
43.1
58 51.04 18 31.0 35.3
28 17.64 9 32.1 51.0
83.7
386 38.6 36 9.3 93.3
104 20.8 13 12.5 62.5
21 8.4 8 38.1 95.2
33.3
18834 16950.6 0 0.0 0.0
17 12.92 0 0.0 0.0

17 3.4 15 88.2 100.0
0.0
0.0
821 821 0 0.0 0.0
821 821 0 0.0 0.0
783 783 0 0.0 0.0
783 783 0 0.0 0.0
783 767.34 0 0.0 0.0
164 131.2 0 0.0 0.0

821 779.95 0 0.0 0.0
0.0
755 755 0 0.0 0.0
755 755 0 0.0 0.0
113 90.4 0 0.0 0.0

755 739.9 0 0.0 0.0
0.0
3013 2591.18 0 0.0 0.0
3754 3754 0 0.0 0.0
759 622.38 0 0.0 0.0
7.3
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
6222 6222 0 0.0 0.0
7515 7515 2750 36.6 36.6
55.8
9878 6914.6 24 0.2 25.0
9878 987.8 256 2.6 25.9

7004 700.4 232 3.3 100.0
7004 245.14 2 0.0 100.0
7004 875.5 159 2.3 100.0
5266 4212.8 0 0.0 0.0
783 469.8 186 23.8 39.6
12.5
0.0
748 673.2 0 0.0 0.0
3042 2737.8 #DIV/0! 0.0 0.0
830 813.4 0 0.0 0.0
1349 404.7 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
133 119.7 0 0.0 0.0
133 133 0 0.0 0.0
82 65.6 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
3800 3040 0 0.0 0.0
3800 2470 #DIV/0! 0.0 0.0
3800 68.4 0 0.0 100.0
442 397.8 0 0.0 0.0
830 124.5 0 0.0 100.0
137 68.5 0 0.0 0.0
763 381.5 0 0.0 0.0
3800 912 0 0.0 100.0
37.8
35.4
633 633 246 38.9 38.9
633 633 246 38.9 38.9
633 633 246 38.9 38.9
4 4 1 25.0 25.0
40.8
259 233.1 95 36.7 40.8
26.3
4 3.2 1 25.0 31.3
4 3.6 0 0.0 0.0
67 63.65 99 147.8 100.0
50 47.5 96 192.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
16.3
110 88 22 20.0 25.0
110 110 22 20.0 20.0
110 99 4 3.6 4.0
13.7
14 14 0 0.0 0.0
901 901 246 27.3 27.3
37.2
1700 1615 3 0.2 0.2
26 26 3 11.5 11.5
26 26 60 230.8 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
51.7
741 689.13 317 42.8 46.0
17 17 1 5.9 5.9
749 711.55 308 41.1 43.3
695 660.25 695 100.0 100.0

694 659.3 695 100.1 100.0
1498 1423.1 1498 100.0 100.0
10476 8904.6 1026 9.8 11.5
830 705.5 401 48.3 56.8
12 12 6 50.0 50.0
12 12 0 0.0 0.0
12 10.8 6 50.0 55.6
64.9
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
52 41.6 26 50.0 62.5
52 46.8 26 50.0 55.6
23 23 110 478.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
54.2
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 14 26.9 53.8
45918 45918 12981 28.3 28.3
9263 926.3 323 3.5 34.9
64.0
17451 17451 0 0.0 0.0
464 417.6 271 58.4 64.9
417 250.2 228 54.7 91.1
177 123.9 141 79.7 100.0
29.7
106 42.4 9 8.5 21.2
128 102.4 8 6.3 7.8
12162 121.62 52 0.4 42.8
2951 1475.5 1265 42.9 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 29 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 2 33.3 50.0
46.6
52 26 0 0.0 0.0
68 20.4 19 27.9 93.1
66.7
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 47 77.0 100.0
5.1
132 46.2 7 5.3 15.2
47 39.95 0 0.0 0.0
2284 685.2 0 0.0 0.0
46.3
33.7
776 155.2 158 20.4 100.0
25900 12950 491 1.9 3.8
5580 1674 68 1.2 4.1
1009 252.25 68 6.7 27.0
58.9
466 186.4 241 51.7 100.0
466 186.4 33 7.1 17.7
0.7
8563 8563 74 0.9 0.9
12804 12804 67 0.5 0.5
32.2
661 264.4 115 17.4 43.5
13600 5440 1589 11.7 29.2
24 8.4 2 8.3 23.8
0.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
59.5
1000 150 167.9941667 16.8 100.0
1511 30.22 2 0.1 100.0
5 0.25 5.915 118.3 100.0
17495 17495 1443 8.2 8.2
1050 1050 290 27.6 27.6
14333 14333 6450 45.0 45.0
1 1 1.239583333 124.0 100.0
609 609 333 54.7 54.7
16808 840.4 0 0.0 0.0
43.0
826 826 355 43.0 43.0
57.1
151 120.8 #DIV/0! 0.0 0.0
20 17 #DIV/0! 0.0 0.0
25 5 #DIV/0! 0.0 100.0

25 2 #DIV/0! 0.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 #DIV/0! 0.0 100.0
100 68 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
50 30 0 0.0 0.0
1237 1237 0 0.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
163 163 0 0.0 0.0
0.0
100 60 #DIV/0! 0.0 0.0
276 276 0 0.0 0.0
100 100 100 100.0 100.0

100 80 600 600.0 100.0
99.8
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 52.5 99.1 99.1
46 46 46 100.0 100.0
1848 1848 2171 117.5 100.0
100.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0
10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU



100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSK
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
90.5
100.0
18384 3676.8 14707 80.0 100.0
62 31 35 56.5 100.0
2 1.4 2 100.0 100.0
100.0
14707 9265.41 14707 100.0 100.0
31 22.01 35 112.9 100.0
2 0.62 2 100.0 100.0
80.1
408 408 164 40.2 40.2
62 62 63 101.6 100.0
2 2 2 100.0 100.0
100.0
68 51 68 100.0 100.0
17 16.66 17 100.0 100.0
71.6
17 16.66 8 47.1 48.0
9 1.53 7 77.8 100.0
9 9 6 66.7 66.7
91.1
216 216 166 76.9 76.9
12 12 16 133.3 100.0
55 44.55 39 70.9 87.5
126 119.7 120 95.2 100.0
74.4
95.7
75 26.25 32 42.7 100.0
32 27.84 25 78.1 89.8
25 15 27 108.0 100.0
18834 16573.92 15413 81.8 93.0
70.5
141 91.65 48 34.0 52.4
48 22.56 20 41.7 88.7
90.3
2776 1110.4 1110 40.0 100.0
18834 14125.5 11382 60.4 80.6
64.3
58 51.04 28 48.3 54.9
28 17.64 13 46.4 73.7
100.0
386 38.6 104 26.9 100.0
104 20.8 21 20.2 100.0
21 8.4 12 57.1 100.0
100.0
18834 16950.6 18599 98.8 100.0
17 12.92 14 82.4 100.0

17 3.4 24 141.2 100.0
51.2
51.2
821 821 340 41.4 41.4
821 821 323 39.3 39.3
783 783 340 43.4 43.4
783 783 340 43.4 43.4
783 767.34 305 39.0 39.7
164 131.2 149 90.9 100.0

821 779.95 227 27.6 29.1
43.9
755 755 337 44.6 44.6
755 755 323 42.8 42.8
113 90.4 37 32.7 40.9

755 739.9 350 46.4 47.3
46.5
3013 2591.18 1151 38.2 44.4
3754 3754 1680 44.8 44.8
759 622.38 314 41.4 50.5
94.8
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
6222 6222 6222 100.0 100.0
7515 7515 5553 73.9 73.9
88.0
9878 6914.6 7190 72.8 50.0
9878 987.8 666 6.7 67.4

7004 700.4 480 6.9 100.0
7004 245.14 7 0.1 100.0
7004 875.5 403 5.8 100.0
5266 4212.8 4164 79.1 98.8
783 469.8 469 59.9 99.8
52.2
74.3
748 673.2 334 44.7 49.6
3042 2737.8 2866 94.2 100.0
830 813.4 387 46.6 47.6
1349 404.7 539.6 40.0 100.0
13.4
133 119.7 28 21.1 23.4
133 133 0 0.0 0.0
82 65.6 11 13.4 16.8
0 0 0 0.0 0.0
68.9
3800 3040 1430 37.6 47.0
3800 2470 1797 47.3 72.8
3800 68.4 65 1.7 100.0
442 397.8 0 0.0 0.0
830 124.5 41 4.9 100.0
137 68.5 32 23.4 46.7
763 381.5 323 42.3 84.7
3800 912 247 6.5 100.0
71.0
76.5
633 633 540 85.3 85.3
633 633 540 85.3 85.3
633 633 540 85.3 85.3
4 4 2 50.0 50.0
83.7
259 233.1 195 75.3 83.7
60.0
4 3.2 4 100.0 100.0
4 3.6 4 100.0 100.0
67 63.65 224 334.3 100.0
50 47.5 196 392.0 0.0
48 48 0 0.0 0.0
47.9
110 88 51 46.4 58.0
110 110 51 46.4 46.4
110 99 39 35.5 39.4
28.1
14 14 0 0.0 0.0
901 901 507 56.3 56.3
72.3
1700 1615 273 16.1 16.9
26 26 26 100.0 100.0
26 26 520 2000.0 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
86.1
741 689.13 709 95.7 100.0
17 17 1 5.9 5.9
749 711.55 708 94.5 99.5
695 660.25 695 100.0 100.0

694 659.3 695 100.1 100.0
1498 1423.1 1498 100.0 100.0
10476 8904.6 9281 88.6 100.0
830 705.5 741 89.3 100.0
12 12 12 100.0 100.0
12 12 5 41.7 41.7
12 10.8 12 100.0 100.0
98.2
12 9.6 12 100.0 100.0
12 10.8 12 100.0 100.0
12 9.6 12 100.0 100.0
12 10.8 12 100.0 100.0
52 41.6 52 100.0 100.0
52 46.8 52 100.0 100.0
23 23 20.08333333 87.3 87.3
0 0 0 0.0 0.0
85.8
17 8.5 10 58.8 100.0
52 26 26 50.0 100.0
45918 45918 29506 64.3 64.3
9263 926.3 732 7.9 79.0
100.0
17451 17451 17451 100.0 100.0
464 417.6 472 101.7 100.0
417 250.2 361 86.6 100.0
177 123.9 362 204.5 100.0
38.8
106 42.4 21 19.8 49.5
128 102.4 72 56.3 70.3
12162 121.62 113 0.9 92.9
2951 1475.5 2540 86.1 0.0
1 #VALUE! 0 0.0 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0

53 15.9 56 30.0 75.0
1 0.3 0 0.0 0.0
1 0.3 0 0.0 0.0
6 1.5 3 50.0 0.0
53.8
52 26 2 3.8 7.7
68 20.4 21 30.9 100.0
66.7
61 9.15 21 34.4 100.0
17 3.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
61 30.5 65 106.6 100.0
53.4
132 46.2 16 12.1 34.6
47 39.95 47 100.0 100.0
2284 685.2 175 7.7 25.5
55.0
41.5
776 155.2 370 47.7 100.0
25900 12950 1009 3.9 7.8
5580 1674 128 2.3 7.6
1009 252.25 128 12.7 50.7
68.5
466 186.4 481 103.2 100.0
466 186.4 69 14.8 37.0
44.4
8563 8563 4297 50.2 50.2
12804 12804 4933 38.5 38.5
63.2
661 264.4 193 29.2 73.0
13600 5440 2463 18.1 45.3
24 8.4 6 25.0 71.4
95.4
51 51 48.66666667 95.4 95.4

0.0
17 4.25 0 0.0 0.0
80.3
1000 150 150.7909091 15.1 100.0
1511 30.22 7 0.5 100.0
5 0.25 7.625454545 152.5 100.0
17495 17495 3578 20.5 20.5
1050 1050 817 77.8 77.8
14333 14333 14272 99.6 99.6
1 1 1.038636364 103.9 100.0
609 609 609 100.0 100.0
16808 840.4 398 2.4 25.0
100.0
826 826 977 118.3 100.0
89.3
151 120.8 148.4 98.3 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 14.78 59.1 50.0

25 2 3.26 13.0 75.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.18 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
81.5
50 30 34 68.0 100.0
1237 1237 1226 99.1 99.1
48 48 13 27.1 27.1
163 163 163 100.0 100.0
100.0
100 60 34.7 34.7 100.0
276 276 276 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
100 80 99.625 99.6 100.0
99.6
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 51.75 97.6 97.6
46 46 46 100.0 100.0
1848 1848 4467 241.7 100.0
100.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0
an 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala Hasil Analisa akar Rencana
Ketercapaian
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab Tindak
target tahun n
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, Proses Sudah ada mengevalua
(lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok mencapai dokumen si kegiatan
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi target
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan analisis analisis
upaya untuk meningkatkan masyarakat kebutuhan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, Proses Sudah ada menyempur
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok mencapai dokumen nakan
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi target pembuatan
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, POA
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan analisis analisis
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan kebutuhan kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja masyarakat dan masyarakat dan
data survei, disahkan oleh kinerja kinerja , ada 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0
Kepala Puskesmas pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK Proses Untuk POA
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada mencapai lainnya
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada ada pembahasan pembahasan target berdasarkan
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan dengan LP dengan LP matrik kegiatan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun maupun LS maupun LS bulanan
(satu) tahun dengan LS, dalam dalam penentuan dalam penentuan
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal jadwal jadwal
tata nilai Puskesmas 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0
4.Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen Belum dengan adanya Membuat
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang tercapai covid pertemuan
(lokmin permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti pertemuan dengan
bulanan) tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin ditunda karena sistem
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan mengumpulkan daring
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undangan sebelumnya banyak massa
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen Belum dengan adanya Membuat
Mini tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang tercapai covid pertemuan
(lokmin membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti pertemuan dengan
tribulanan) permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang ditunda karena sistem
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran mengumpulkan daring
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin serta LS banyak massa
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Survei Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Keluarga Sehat 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
(12 Indikator 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan intervensi awal, dari 30%, telah
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan
ASI eksklusif 4. data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
Balita ditimbang dilakukan analisis dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi hasil survei data aplikasi,
dan gangguan jiwa mendapat dilakukan
pengobatan, tidak merokok, analisis data dan
JKN, air bersih dan jamban dilakukan
sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut` 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD,
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi KA dan SOP kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta belum SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
masyarakat untuk mengatasi SMD, ada dan jenis
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada dibutuhkan
menyusun upaya, analisis dan jenis masyarakat dari
selanjutnya masyarakat kegiatan yang hasil SMD.
dapat digerakkan untuk dibutuhkan
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
dalam rangka keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan untuk pemberdayaan
Individu, dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Individu, Keluarga dan masyarakat tindaklanjut
Kelompok Kelompok. pemberdayaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Ada SK Tim konfirmasi Melanjutka
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian Mutu dan uraian Mutu dan uraian dengan tim n kegiatan
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi tugas, tidak ada tugas serta mutu, sudah
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian evaluasi evaluasi ada sk tim
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas pelaksanaan pelaksanaan mutu, dan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta evalusi
serta dilaksanakan evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan uraian uraian tugas.
tugas minimal sekali setahun 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program mutu perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
dan keselamatan dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
pasien lengkap dengan averageber program dan peningkatan kegiatan keselamatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan peningkatan mutu dengan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya dan bukti averageber dana,
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan averageber daya
bukti pelaksanaan serta evaluasi belum serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di risiko dan membuat register dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
Puskesmas risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP, risiko admin, risiko admin,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa, laporan insiden laporan insiden
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak KTD, KPC, KTD, KPC,
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi ada analisa, analisa, rencana
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke rencana tindak tindak lanjut,
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota lanjut tindak tindak lanjut dan
KTC,KNC ,a lanjut , evaluasi evaluasi serta
nalisa, dan pelaporan ke pelaporan ke
rencana Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada . 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Kepuasan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat dan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Survei Kepuasan masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
Pasien kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta
belum ada evaluasi serta telah
publikasi belum dipublikasikan 4 4 4 4 4 7 7 7 7 7 7 7
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada rencana tindak analisa, rencana analisa, rencana
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut,
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi tidak ada tindak tindak lanjut dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
audit internal lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada kali setahun, ada
Manajemen 2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk (perbaikan/pening (perbaikan/penin
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum katan mutu), gkatan mutu),
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
menghasilkan luaran rencana evaluasi
perbaikan serta peningkatan
mutu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap
updating data informasi tentang : capaian data dan 50% data75% pencatatan dan
dan informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 3.75 3.5 2.625 2.625 2.625 0.438 0.438 0.4375 0.438 0.438 0.438 0.438
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian kali setahun, Isian update minimal 2
Prasarana dan berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap data lengkap kali setahun.
Alat Kesehatan kali dalam setahun setiap updating Isian data
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data lengkap.
Desember di tahun berjalan.
Data ASPAK sesuai dengan
kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila
rincian keterangan data
Sarana, Prasarana, Alat
Kesehatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek,
tipe tahun pengadaan alkes
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang belum belum ada lanjut dan lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi evaluasi
berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana tindak
lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
disertai bukti evaluasi belum evaluasi 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen Dokumen ada
Kebutuhan Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan dan tindak
Tenaga (Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis lanjut ada
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
beban kerja sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0
2.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
tugas pokok Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
(tanggung jawab uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan
dan wewenang ) integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% uraian tugas
serta uraian karyawan seluruh karyawan 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0
tugas integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap, Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SI rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
PA/SIKTGZ dan hasil lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM dan evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV) 8 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
1. SOP SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Pelayanan farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
Kefarmasian permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Pelayanan sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
Kefarmasian pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
lemari narkotika penggunaan
psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP
menyimpan obat, APAR, (kondisi terawat,
pengatur suhu, bersih) 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
laporan rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat) maupun
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 8.35 8.3 8.125 8.125 8.125 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 8.35 8.3 8.125 8.125 8.125 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875 2.0875
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4

nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5

nilai rata-rata
PUSKESMAS : TRIBULAN
KECAMATAN :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja
data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
(satu) tahun dengan LS, dalam
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan
action) , beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei

Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri
ASI eksklusif 4. data aplikasi
Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi
dihadapi masyarakat serta belum
potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan

dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun
pemberdayaan keterlibatan dalam
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu,
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin,
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa,
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada
membuat rencana tindak dengan
lanjut, tindak lanjut dan rencana
evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak

Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa,
dan output pelayanan, ada rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi
audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data ,
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi
kebutuhan SPA yang belum belum ada
terpenuhi.Tindak lanjut
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal

kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal

pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan
dengan adanya jadwal dan tidak
bukti pelaksanaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan


1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di
lakukan analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap,
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa,
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut
capaian keuangan yang dan evaluasi
disertai bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes
beban kerja sesuai kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK

pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap,

kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa ,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV)

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana

Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan
lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap,
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik,
laporan rencana tindak
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
Nilai 7 Nilai 10 target tahun n
masalah
(6) (7) (1)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis analisis 10
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,

Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan 7
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK

sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
ada pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS 7
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen
corrective yang
action,dafar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS 0
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei

>30%,dilakukan minimal lebih
intervensi awal, dari 30%, telah
dilakukakan entri dilakukan
data apalikasi dan intervensi awal,
dilakukan analisis dilakukan entri
hasil survei data aplikasi,
dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD,
KA dan SOP kerangka acuan,
SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan rekapan, analisis
SMD, ada dan jenis
rekapan hasil kegiatan yang
SMD, tidak ada dibutuhkan
analisis dan jenis masyarakat dari
kegiatan yang hasil SMD. 0
dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan ada pertemuan

minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pembahasan pembahasan
untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada 0
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim

Mutu dan uraian Mutu dan uraian
tugas, tidak ada tugas serta
evaluasi evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
7
Ada sebagian Ada dokumen
dokumen rencana rencana program
pelaksanaan mutu dan
kegiatan keselamatan
perbaikan dan pasien lengkap
peningkatan mutu dengan
dan bukti averageber dana,
pelaksanaan dan averageber daya
0
evaluasi belum serta bukti
dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
Ada identifikasi Ada identifikasi

risiko dan risiko dan
membuat register membuat register
risiko admin, risiko admin,
UKM dan UKP, UKM dan UKP,
laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
ada analisa, analisa, rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut tindak tindak lanjut dan
lanjut , evaluasi evaluasi serta
dan pelaporan ke pelaporan ke 0
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Media dan data Media dan data
ata ada, analisa
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi 0
evaluasi belum
ada .
Data Data ada, analisa

lanjut dan evaluasi serta 4
evaluasi serta telah
publikasi belum dipublikasikan
ada
Dilakukan, Dilakukan,
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut, 0
tidak ada tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2

setahun, ada kali setahun, ada
notulen, daftar notulen, daftar
hadir, ada analisa, hadir, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
(perbaikan/pening (perbaikan/penin
katan mutu), gkatan mutu),
tindak lanjut dan tindak lanjut dan 0
belum dilakukan evaluasi
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
data75% pencatatan dan
pelaporan, benar
2.625
Data diupdate 1 Data telah di

kali setahun, Isian update minimal 2
data lengkap kali setahun.
Isian data
lengkap.
10
Ada analisis data Ada analisis data

SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi 10
Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan.
Tidak ada bukti Ada bukti 10
pelaksanaan. pelaksanaan.

kalibrasi dan kalibrasi dan
dilakukan dilakukan
kalibrasiTidak kalibrasi Ada
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10
Data/laporan Ada data/laporan

lengkap, ada keuangan, analisa
sebagian analisa, lengkap dengan
belum ada rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak 10
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data/laporan Data /laporan

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak 10
evaluasi belum evaluasi
ada
10
Ada dokumen Ada dokumen

renbut, dengan renbut, dengan
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
nakes (termasuk nakes (termasuk
dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 7
kebutuhan
Ada SK Ada SK
Penanggung Penanggung
Jawab dan uraian Jawab dan
tugas 75% uraian tugas 7
karyawan seluruh karyawan
Data Data lengkap,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
8
Ada SOP, Ada SOP,
lengkap lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10
Ada sarana Ada sarana

prasarana, prasarana,
lengkap sesuai lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10
Data lengkap, Data ada, terarsip

terarsip dengan dengan baik,
baik, tidak ada analisa lengkap
analisa, tidak ada dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi
10
10
8.125
8.125
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0.4375

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
2.0875
2.0875
Rencana Tindak
Lanjut
PUSKESMAS : SEMESTER
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:1
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0.4375

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
2.0875
2.0875
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0.4375

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
2.0875
2.0875
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0.4375

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
2.0875
2.0875
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0.4375

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
2.0875
2.0875
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0.4375

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
10

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
2.0875
2.0875
Rencana Tindak
Lanjut
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 8.125
1.Manajemen Umum 2.625
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
10
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia
8
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10
II UKM Esensial 42.15

1.Upaya Promosi Kesehatan 58.92
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 36.91
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
28.22
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 53.22
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 33.45
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 39.17

1.Keperawatan Kesehatan
59.52
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 37.60
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
8.75
Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 53.01
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 48.34
6.Pelayanan Kesehatan Indera 27.21
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 39.09
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 25.05
9.Pelayanan Kesehatan Matra 93.14
10. Kefarmasian 0.00
IV UKP 68.40
1.Pelayanan non rawat inap 43.73
2.Pelayanan gawat darurat 53.03
3.Pelayanan kefarmasian 85.71
4.Pelayanan laboratorium 76.77
5.Pelayanan rawat inap 82.79
V Mutu 74.06
1.Indeks Kepuasan Masyarakat
0.00
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien 100.00
3.Sasaran keselamatan pasien 96.22
4.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 100.00
Administrasi dan Manajemen

1.Manajemen Umum
10
5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10 2.625 10 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
8
10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
100.00
58.92
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
33.45 36.91
0.00
28.22
53.22
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
UKM Pengembangan
1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10. Kefarmasian 100.00 2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
59.52
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

93.14 37.60
8.75
0.00 0.00
25.05
53.01
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 39.09 27.21 48.34 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

6.Pelayanan Kesehatan Indera
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 39.09 27.21 48.34 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

UKP
1.Pelayanan non rawat inap
100.00
43.73
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
82.79
53.03
0.00
76.77
85.71
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
Mutu
1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100.00
50.00
0.00
4.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
100.00 0.00 100.00
2.Survei kepuasan pasien
96.22
3.Sasaran keselamatan pasien
Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
0

25.26
Anak dan KB
Tidak Menular

35.39
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 38.68
V Mutu 72.47
0.00
(IKM)
Infeksi 100.00

1.Manajemen Umum
10
5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
0.4375
0
000
UKM Esensial
40.00
20.00
21.08 1.75 11.78
0.00
24.75 25.26
UKM Pengembangan
35.39
50.00
9.Pelayanan Kesehatan Matra
100.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
31.49
0.000.00
0.00
4.57 0.00 33.33
6.01
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 30.80 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional


UKP
100.00
43.75
50.00
4.71 22.28
0.00
29.78
92.86
Mutu
100.00
50.00
0.00
100.00 0.00 100.00
89.89
Lampiran 7 Semester I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
0

51.22
Anak dan KB
Tidak Menular

75.32
Masyarakat
8.75
Masyarakat
IV UKP 80.06
V Mutu 75.00
0.00
(IKM)
Infeksi 100.00

1.Manajemen Umum
10
5
0.4375
0
000
UKM Esensial
100.00
59.97
50.00
46.18 42.93
0.00
54.56 51.22
UKM Pengembangan
75.32

96.57
8.75
0.00 0.00
31.06 53.01
48.34
46.25

48.34
46.25

UKP
100.00
54.14
50.00
5.Pelayanan rawat 100.00
inap 2.Pelayanan gawat darurat
75.30
0.00
81.55
89.29
Mutu
100.00
50.00
0.00
100.00 0.00 100.00
100.00
Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

34.03
Masyarakat
19.61
Masyarakat
IV UKP 26.58
V Mutu 73.52
0.00
(IKM)
Infeksi 100.00

1.Manajemen Umum
10
5
0.4375
0
000
UKM Esensial
40.00
23.75
20.00
24.47 26.72
0.00
0.00
12.50
UKM Pengembangan

31.26
0.00 19.61
0.00
21.530.41 2.16
60.66


UKP
100.00
47.78
50.00
27.97
0.00
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
100.00 0.00 100.00
94.08
Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

33.42
Masyarakat
26.96
Masyarakat
IV UKP 24.55
V Mutu 97.96
100.00
(IKM)
Infeksi 100.00

1.Manajemen Umum
10
5
0.4375
0
000
UKM Esensial
40.00
20.71
20.00
19.02 24.43
0.00
0.00
12.50
UKM Pengembangan

30.91
26.96
0.00 0.00
0.29 2.89
10.64
57.38


UKP
100.00
50.61
50.00
0.00 15.01
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
100.00
90.00

100.00 80.00 100.00
91.86

Lampiran 7 Semester II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

64.01
Masyarakat
46.57
Masyarakat
IV UKP 31.93
V Mutu 99.96
100.00
(IKM)
Infeksi 100.00

1.Manajemen Umum
10
5
0.4375
0
000
UKM Esensial
50.00
37.39
37.83 44.25
0.00
0.00
12.50
UKM Pengembangan
64.01
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

29.68
46.57
0.00 0.00
32.17 0.69 5.05
66.67
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
46.28

8.Pelayanan Kesehatan Kerja 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
46.28

UKP
100.00
59.51
50.00
42.98
0.00
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
100.00
99.80

100.00 99.60 100.00
99.84

Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

10
Prasarana
0

51.22
Anak dan KB
Tidak Menular

100.00
Masyarakat
53.85
Masyarakat
IV UKP 90.23
V Mutu 99.90
100.00
(IKM)
Infeksi 100.00

1.Manajemen Umum
10
5
0.4375
0
000
UKM Esensial
90.45
100.00
50.00
70.95 74.39
0.00
52.19 51.22
UKM Pengembangan
100.00
50.00
95.42 38.78 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
53.85
0.00 0.00
63.23 66.67
53.39
55.03
53.39
55.03
UKP
100.00
80.32
50.00
5.Pelayanan rawat 100.00
inap 2.Pelayanan gawat darurat
100.00
0.00
81.55
89.29
Mutu
100.00
100.00
99.50

100.00 99.00 100.00
99.61

FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Administrasi dan Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

II UKM Esensial
2.Upaya Kesehatan Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu, Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi

Pengendalian Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
III UKM Pengembangan
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

7.Pelayanan Kesehatan Lansia
8.Pelayanan Kesehatan Kerja

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu
(IKM)


Infeksi

Form Laporan PKP Ngasem 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan PKP Ngasem 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

mail.com maksimal tanggal 5 pada bulan

Upaya Pelayanan Kompilasi Capaian Kegiatan

Tercapaii Kesdaran Melakukan

Belum karena melanjutkan

Tercapaii sudah kegiatan

Belum karena melanjutkan

Tercapaii sudah kegiatan

Belum karena melanjutkan

Tercapaii sudah kegiatan

Tercapai Sudah Melanjutkan

Belum Kurangnnya melakukan

Belum Kurangnnya melakukan

Belum promosi di memanfaat

Belum Promosi di Memanfaat

Belum Promosi melanjutkan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

tercapai lanjutkan IS Melaksanak

tercapai Lanjutkan menambah

2.Sarana Air Bersih

Tercapai Tidak semua SAB yang

3.Sarana Air Bersih

Belum adanya covid merubah

Belum adanya covid menambah

tercapai adanya merubah

Belum Tidak semua menambah

belum adanya melaksanak

Tercapai lanjutkan menambah

tercapai dengan akan IS

Tercapai lanjutkan Melanjutkan

Belum adanya Mengikuti

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

Belum sudah sesuai Melanjutkan

Belum ada kasus Melanjutka

tercapai kesadaran Melanjutka

Tidak ada yang

5.Pelayanan Nifas oleh

Tercapai Pengananan Melanjutkan

Belum RDT untuk Mengusulka

tercapai Kesadaran Melanjutkan

Tercapai Kesadaran Melanjutkan

Tidak Pelayanan Melanjutkan

Belum Karena Melanjutka

Tercapai Kesadaran Melanjutkan

belum Karena Melanjutka

sekolah tidak ada melaksanak

sekolah tidak ada melaksanak

Tercapai PUS sudah Penyuluhan

Belum ber KB di luar Kerjasama

Tercapai Komplikasi Pemberian

Tercapai Sebagian pengunaan

6. PUS dengan 4 T ber

Belum pemahaman Penyuluhan

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

Masih ada 1 kakegiatan dila

Masih ada 1 kakegiatan dila

sudah semua Melanjutkan

dengan danyaKegiatan dil

anggaran yg didapat disesu

Program Baru belum berjal

3. Ibu Hamil KEK yang

Anggaran ditentukan dina