CARA PENGISIAN FORMAT MONITORING DAN EVALUASI
Isilah ….... Kedua dengan tahun PK (Mis, 2021)
Program
No
Indikator Kinerja
Sasaran
Sasaran Proyeksi
Sasaran Real/Ril
Data Hasil Kegiatan
Capaian Program
Target Tribulan
Monitoring
Evaluasi
Rencana Tindak Lanjut
Keterangan
Kolom Penanggung jawab
dan Tanda tangan
CATATAN
Sesuai Nama Program
Sesuai urutan Kegiatan, dibatasi/dihapus atau ditambahkan sesuai volume kegiatan, mis. Ha
Sesuai dengan indikator kinerja yang diberikan baik SPM, Indikator Program dan sebagainya
Sesuai dengan definisi sasaran yang diberikan selama 1 tahun, mis, 10% dari Jumlah pendud
Sesuai dengan jumlah total sasaran sesuai dengan perhitungan proyeksi atau yang diberikan
Sesuai dengan jumlah total sasaran ril/nyata secara langsung di lapangan selama 3 bulan, m
Sesuai data jumlah capaian hasil kegiatan yang didapatkan dari kegiatan program
Luar Gedung, Data jumlah akumulasi capaian hasil kegiatan dari pelaksanaan kegiatan lu
Dalam Gedung Data jumlah akumulasi capaian hasil kegiatan dari pelaksanaan kegiatan da
Lain-lain Data jumlah akumulasi capaian hasil kegiatan dari pelaksanaan kegiatan la
Total Penjumlahan seluruh data hasil kegiatan (Luar Gedung + Dalam Gedung + L
KHUSUS MONEV TAHUNAN, CAPAIAN HASIL SASARAN DIISI SEBAGAI PENJUMLAHAN SELUR
Sesuai dengan presentase capaian program dalam 1 tahun, mis, 15% dll
Sesuai dengan presentase capaian program dalam 1 tribulan yang sesuai pelaksanaan kegiat
KHUSUS MONEV TAHUNAN, TARGET TAHUNAN DIISI SEBAGAI PENJUMLAHAN SELURUH TAR
Sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan, diisi dengan pencapaian kegia
Sesuai dengan analisa evaluasi pelaksanaan kegiatan dibandingkan dengan pencapaian sasa
Sesuai dengan rencana tindak lanjut yang telah ditelaah berdasarkan hasil analisa evaluasi k
Sesuai keterangan
Isilah titik-titik dengan nama program
Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI TRI BULANAN INI, DIISI SETELAH SELESAI MELAKUKAN
UNTUK MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN TRI BULAN SELANJUTNYA DAPAT DIISI DEN
 sesuai volume kegiatan, mis. Hanya 8 kali dalam sebulan, maka hanya sampai 8 saja, sisanya dihapus dan sebaliknya
dikator Program dan sebagainya. Mis. Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar dll
un, mis, 10% dari Jumlah penduduk dll
gan proyeksi atau yang diberikan secara langsung selama 1 tahun, mis, 500 ibu hamil dll.
g di lapangan selama 3 bulan, mis, 368 ibu hamil dll.
dari kegiatan program
tan dari pelaksanaan kegiatan luar gedung, mis, 35 Ibu hamil (dari kegiatan posyandu) dll DITULIS ANGKA SAJA
tan dari pelaksanaan kegiatan dalam gedung, mis, 56 Ibu hamil (dari pelayanan Ruangan KIA) dll DITULIS ANGKA SAJA
tan dari pelaksanaan kegiatan lain-lain, mis, 40 Ibu hamil (dari pelayanan Bidan Desa) dll DITULIS ANGKA SAJA
Luar Gedung + Dalam Gedung + Lain-lain)
SEBAGAI PENJUMLAHAN SELURUH TOTAL DATA HASIL KEGIATAN TRI BULAN I-IV
mis, 15% dll
n yang sesuai pelaksanaan kegiatan (Target program tahunan dibagi 4 tribulan), mis, 25% dll
GAI PENJUMLAHAN SELURUH TARGET TRI BULAN I-IV ATAU TARGET TAHUNAN YANG ADA
an, diisi dengan pencapaian kegiatan
dingkan dengan pencapaian sasaran sesuai dengan target program yang ada (permasalahan/alasan yang ada)
rdasarkan hasil analisa evaluasi kegiatan program

ISI SETELAH SELESAI MELAKUKAN KEGIATAN AKHIR BULAN KE-3

SELANJUTNYA DAPAT DIISI DENGAN CARA MEMBUAT SHEET BARU DAN MENG-COPY-PASTE SESUAI HASIL TRI BULANAN YANG DILAKUKA
TRI BULANAN YANG DILAKUKAN
 MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM TRIBULAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021
PROGRAM : Ibu dan KB TRIBULAN : I
SASARAN SASARAN REAL/ DATA HASIL KEGIATAN (ANGKA SAJA) CAPAIAN TARGET RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR KINERJA SASARAN MONITORING EVALUASI
PROYEKSI RIL TRIBULAN LUAR GEDUNG DALAM GEDUNG LAIN-LAIN TOTAL PROGRAM TRIBULAN LANJUT

Jumlah Target sasaran

Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang Tetap melakukan
1 Bumil yang mendapatkan pelayanan antenatal 100.0% 455 87 87 0 0 87 19.1208791 25% dan tempat yang direncanakan karena kegiatan sweeping ibu
pertama (K1 dirncanakan yang dilaporkan baru 2 hamil
bulan

Jumlah Target sasaran

Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang Tetap melakukan
2 Bumil yang mendapatkan pelayanan K4 100.0% 455 53 53 0 0 53 11.6483516 25% dan tempat yang direncanakan karena kegiatan sweeping ibu
dirncanakan yang dilaporkan baru 2 hamil
bulan

Jumlah Target sasaran

Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang sosialisasi persalinan di
3 Persalinan ditolong oleh nakes 90.0% 438 51 51 0 0 51 10.4794521 22,5 % dan tempat yang direncanakan karena
nakes
dirncanakan masih banyak
melahirkan di dukun

Jumlah Target sasaran

Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang
4 Persalinan di fasilitas kesehatan 100.0% 438 34 34 0 0 34 7.76255708 25% sosialisasi persalinan di
dan tempat yang direncanakan karena
dirncanakan masih banyak Fasyankes
melahirkan di Rumah

Jumlah Target sasaran

tetap melakukan
Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang
5 Penanganan Komplikasi Maternal pengawasan terhadap
90.0% 93 19 0 0 0 19 18.3870968 22,5 % dan tempat yang direncanakan karena
ibu hamil yang memiliki
dirncanakan yang dilaporkan baru 2
faktor resiko
bulan

Jumlah Target sasaran

Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang tetap melakukan
6 Kunjungan Nifas 90.0% 438 66 66 0 0 66 13.5616438 22,5 % dan tempat yang direncanakan karena kegiatan sweeping
dirncanakan yang dilaporkan baru 2 kunjungan nifas
bulan

tetap melaksanakan
Sesuai dengan waktu
7 Kasus Kematian Ibu 0.0% 0 0 0 0 0 0 0% dan tempat yang sasaran mencapai target pengawasan ibu hamil
dirncanakan dan ibu melahirkan
dengan resiko tinggi

Jumlah Target sasaran

Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang tetap melaksaakan
8 Cakupan pelayanan Pesrta KB Baru 100.0% 676 72 20 36 16 72 10.6508876 25% dan tempat yang direncanakan karena kegiatan pelayanan kb
dirncanakan masih banyak ibu yang diposyandu
tidak mau ber KB
 Jumlah Target sasaran
Sesuai dengan waktu masih kurang dari yang tetap melaksaakan
9 Cakupan pelayanan Pesrta Aktif 100.0% 1577 230 50 72 108 230 14.5846544 25% dan tempat yang direncanakan karena kegiatan pelayanan kb
dirncanakan yang dilaporkan baru 2 diposyandu
bulan

Penanggung Jawab UKM

Penanggung Jawab
Program ….......

( dr. Jerry H. R. Manuas )

 KETERANGAN

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan

Data 2 Bulan
Data 2 Bulan
 MONITORING DAN EVAL
UPAYA KESEHATAN
UPTD PUSKES
TAHU
PROGRAM :
SASARAN SASARAN REAL/
NO INDIKATOR KINERJA SASARAN
PROYEKSI RIL TAHUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab
Program ….......

(
 RING DAN EVALUASI PROGRAM TRIBULAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

CAPAIAN HASIL CAPAIAN TARGET

MONITORING EVALUASI
SASARAN PROGRAM TAHUNAN

Penanggung Jawab UKM

( dr. Jerry H. R. Manuas )

 RENCANA TINDAK
KETERANGAN
LANJUT

Penanggung Jawab UKM

dr. Jerry H. R. Manuas )