242

SURAT KETERANGAN WARIS dan PEMBAGIAN WARIS

Yang bertandatangan atau cap jempol dibawah ini adalah kami para ahli waris dari
Almarhum/Almarhumah SUMARMI Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah, bahwa :
Almarhum/Almarhumah : SUMARMI
tempat tinggal terakhir Desa : .............................................
Kecamatan : .............................................
Kabupaten : .............................................
Pada tanggal : .............................................
telah meninggal dunia di Desa : .............................................
Kecamatan : .............................................
Kabupaten : .............................................

Dan dari perkawinan suami/istri Bernama …............................................. Telah dilahirkan

Anak, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
Para Ahli Waris selanjutnya menerangkan bahwa kami telah sepakat untuk memberikan hak
atas sebidang tanah kepada saudara SUWADI terhadap tanah petok/letter C No. …………
persil 57 klas ………… luas +2500 M² terletak di Desa Gemito Kecamatan Sumber Kabupaten
Probolinggo, Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : SUDARMI
Timur : SUPALI
Selatan: KONGSEN
Barat : JALAN DESA
Demikian kami para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah SUMARMI Dan apabila surat
keterangan warisan yang dibuat Ini tidak benar, maka kami sanggup bertanggungjawab dan
menanggung segala akibat yang ditimbulkan baik pidana maupun perdata. ------------

Probolinggo, 02 Agustus 2022

SAKSI-SAKSI Para Ahli waris tersebut di atas :
1.TAMAN (………………………) 1. (……………………)

2. (……………………)
2.TULAR (………………………) 3. (……………………)

4. (……………………)

5. (……………………)

Dikuatkan oleh Mengetahui

Camat Sumber kepala Desa Gemito

(...................................) AGUNG PRIYO PRANOTO