=

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lebak
Up. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umroh
Rangkasbitung

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………..
Usia : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
No. Telp/Hp : ...............................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Reguler Jemaah

Meninggal Dunia An..............................Nomor Porsi .....................................dan menggantikan
Keberangkatan menunaikan ibadah Haji tahun ............. H /................. M atau tahun berikutnya.

Sebagai bahan pertimbangannya, saya Lampirkan Persyaratan sbb:

1. Akte Surat Kematian dari dinas Dukcapil.

2. Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi
3. Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak
4. Photo copy BPIH dan Aslinya
5. Photo copy KTP Ahli waris dan KTP Jemaah Wafat
6. Photo copy KK (legalisir)
7. Photo copy Aktekelahiran/Surat Nikah (bagi suami istri )(legalisir)
8. Membuka Rekening Tabungan Jemaah Haji Yang sama dengan Jemaah
Meninggal Dunia.
9. Pas Photo Ukuran 3x4= 10 Lbr. 4x6= 2 lbr. ( Tampak muka 80% latar belakang
putih )

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannyadiucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum. Wr. Wb.

……………….., ……………. 2021

Pemohon

Matrai

……………………………………..
=

LAMPIRAN
SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Alamat sesuai KTP/ SIM : ......................................................................................
2 Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Alamat sesuai KTP/ SIM : ......................................................................................

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada

Alamat sesuai KTP/ SIM : ......................................................................................
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji reguler wafat An ..................................... nomor
porsi ........................................... dan mengganti keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ............H/
..............M atau tahun berikutnya.
Surat kuasa ini dpergunakan sebagaimana mestinya.
..................................................... 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Tanda tangan 1. Tanda tangan diatas materai

( …………………….. ) ( …………………….. )

2. Tanda tangan diatas materai

( …………………….. )

Mengetahui

Ketua RT/RW Ketua RT/RW

......................... .....................................
Lurah,/Desa
Kelurahan

...............................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini saya :

Tempat tanggal lahir : .................................................................................

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular yang wafat
An…………............…………… sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi
kuasa, Apabila dikemudian hari ditemukan data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
=

pelimpahan nomor porsi Jemaah haji yang wafat, maka saya siap bertanggungjawab secara
administratif dan / atau pidana.
Demikian pernyataan ini buat dengan sadar tanpa ada paksaan manapun dari pihak manapun.

………………., ………………….2021
Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

diatas materai

……………………………………………………….