SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhum .................., yang
telah meninggal dunia pada tanggal 5 OKTOBER 2022 dan semasa hidupnya bertempat tinggal
di ...................... dan meninggalkan Ahli Waris sebanyak 3 (TIGA ) orang yang nama-namanya
sebagaimana tersebut dalam daftar dibawah ini :
N
NAMA L/P TTL HUB. KEL ALAMAT KET
O
1

Saksi - Saksi : …..............., ….......................

Yang Menyatakan,

1. …................
1. 2. …................
3. …................
2.

Mengetahui : Mengetahui :
Ketua Rukun Warga ….... Ketua Rukun Tetangga …......

( …................... ) (…...........................)

Mengetahui :
Kepala Desa

…....................................