PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No: __________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________________________
Umur : ___________ tahun Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Alamat : ___________________________________________________________

Dengan ini menyatakan pesetujuan diberikan tindakan medis berupa

___________________________________________________________ terhadap Saya
sendiri / Istri / Suami / Anak / Orang Tua saya dengan
Nama : ___________________________________________________________
Umur : ___________ tahun Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Alamat : ___________________________________________________________
No.RM : ___________________________________________________________

Yang tujuan, sifat, biaya, & resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut
telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi & saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa
paksaan.

Sidoarjo, ___________________

Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )