Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth,
_____________________________

Bersama ini kami kirimkan pasien sebagai berikut :


Nama : _____________________________
Umur : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Alamat : _____________________________
Dengan Dx : _____________________________
Telah kami berikan/lakukan tindakan berupa :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Mohon untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan bidang TS.

Demikian kami sampaikan, Terima kasih atas kerjasamanya

Denpasar, ____________________20
Dokter yang mengirim

(......................................................)

Anda mungkin juga menyukai