Praktek Dokter Mandiri

dr. Rudy Setiady

Jl. Raya Salembaran No. 8, Kp. Melayu Timur
Teluknaga, Tangerang, Banten 15510

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(Inform Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini, pasien/suami/istri/anak dari pasien:

Nama : _________________________________________________(L/P)
Usia : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan keterangan secukupnya mengenai
Faedah, akibat, dan resiko dari tindakan medis berikut ini:

Berdasarkan keterangan yangh kami dapat, kami menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan
tersebut diatas kepada pasien/penderita.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Tangerang, ….……………………..
…………
Yang menerangkan, Yang membuat Pernyataan,

(dr. Rudy Setiady) (____________________)

Saksi Pihak 1 Saksi Pihak 2

(________________) (________________)