KLINIK AKAJJAMAN

PRAKTER DOKTER
Jl. Semanggi II, Rt. 03/03 No. 9C, Ciputat 15412
Tangerang Selatan, Telp. (021) 7403902

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter pada Klinik Akajjaman di Tangerang menerangkan bahwa:
Nama
No. Med. Rec
Alamat

: ____________________________________________________________________
: ____________________________________ Umur : _______________________
: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Berhubung karena sakit, perlu beristirahat selama ___________ ( __________________ ) hari

terhitung mulai tanggal ______________________________ s/d ______________________________
Tangerang, ................................ 20..
TT Dokter yang memeriksa

_____________________________
Nama jelas dan tanda tangan

KLINIK AKAJJAMAN
PRAKTER DOKTER
Jl. Semanggi II, Rt. 03/03 No. 9C, Ciputat 15412
Tangerang Selatan, Telp. (021) 7403902

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter pada Klinik Akajjaman di Tangerang menerangkan bahwa:
Nama
No. Med. Rec
Alamat

: ____________________________________________________________________
: ____________________________________ Umur : _______________________
: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

1. Pada Pemeriksaan Fisik pada saat ini tidak ditemukan kelainan

Surat Keterangan ini dibuat untuk melanjutkan pelajaran / melamar pekerjaan / pengurusan SIM.
2. Catatan khusus : __________________________________________________________________
Tangerang, ................................ 20..
TT Dokter yang memeriksa

_____________________________
Nama jelas dan tandatangan