Anda di halaman 1dari 1

KLINIK TUTAMANA KLINIK TUTAMANA

Jl. KL. Yos Sudarso No. 221 Jl. KL. Yos Sudarso No. 221
Medan Medan

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini Menerangkan bahwa : Saya yang bertandatangan dibawah ini Menerangkan bahwa :

Nama : ____________________________________ Nama : ____________________________________


Umur : ____________________________________ Umur : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________ Pekerjaan : ____________________________________
Alamat : ____________________________________ Alamat : ____________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan memerlukan istirahat selama : Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan memerlukan istirahat selama :
_________( ) hari. Mulai dari tanggal__________________s/d_______________ _________( ) hari. Mulai dari tanggal__________________s/d_______________

Demikianlah surat ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikianlah surat ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2016
Medan, 2016
Dokter
Dokter

( )
( )

Anda mungkin juga menyukai