RAHASIA

Nama Institusi
CM 003 Manajemen ART ODHA Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Nomor Registrasi Baru Nomor Registrasi Lmbg
N A M A T H B L T G

Dirujuk oleh: 51: VCT 73: ART 74: KDS 79: Fasilitas kesehatan lainnya 81:Workplace 82:LSM 99:Lainnya, sebutkan______________________________________________

Nama Lengkap/Nama Panggilan_______________________________________________ Seksualitas: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria ________

Alamat___________________________________________________________________ Orientasi Seksual: 1. Homoseks 2. Heteroseks 3. Biseks
_________________________________Telp.____________________________________ Pasangan Tetap: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria 4. MSM 5. Tidak ada
Umur ____________________________Tahun Status HIV Pasangan Tetap: 1. HIV (+) 2. HIV(-) 3. Tidak diketahui
Tinggi Badan ______________________Cm
Suku/Bahasa Utama ________________________Agama:_________________________
Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3. Cerai __________________
Status kehamilan: 1. Trimester I 2. Trimester II 3. Trimester III 4. Tidak hamil 9. Tidak Tahu Pendidikan Terakhir________________________________________________

Pekerjaan: __ __ __ __*
* 1201: Sopir/kernet 1202: Tukang ojek 1203: Pelaut/ABK 1204: TKBM 1205: Nelayan 1206: TNI 1207: Polri 1208: Karyawan/Buruh 1209: PNS 1210: Pedagang/Wiraswasta 1211: Petani 1305: Entertainer 2101: Karyawati 2102: ibu Rumah
Tangga 2103: Pekerja Jasa 2201: Pelajar 2202: Mahasiswa 3401: Pemilik Tempat hiburan 3402: Mucikari 1100 WPS 1300 Waria Pekerja Seks 1302 Pria Pekerja Seks 9000: Lainnya
Tipe KD : __ __ __ __**
** 1101: WPS Langsung 1102: WPS Tidak Langsung 1200: Pria Risti 1301: Waria 1302: Pria Penjaja Seks 1304: MSM 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404 Pengguna Narkoba Lain 1501: Warga binaan 2100: Pasangan
Kelompok Risti 3500 Petugas Penjara 7000: Pasien TB 9000: Lainnya

Hasil Tes HIV: 1. HIV positif 2. HIV negatif 3. Belum diketahui statusnya
Tanggal Tes: __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) Tempat Periksa : ______________
Dengan Konseling: 1. Ya 2. Tidak
Status HIV: 1. HIV positif, belum AIDS 2. HIV positif, AIDS
Stadium HIV: 1.St. 1 2. St. 2 3. St. 3 4. St. 4 9. Tidak diketahui

Kategori Penularan/Sumber terkena HIV

1. Penasun, umur suntik pertama kali_______ tahun 2. Seksual, Umur hubungan seks pertama kali__________tahun 3. Perinatal 4. Transfusi darah 5. Tidak diketahui
6. Lainnya(mis. Tato/tindik), sebutkan ___________________________________________

Pemahaman tentang informasi dasar HIV/AIDS: (Cara penularan, pencegahan, dsb)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dalam Keadaan darurat orang yang dapat dihubungi:

Nama : ________________________________ Hubungan :________________________ No. Telp./HP : ________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. Tidak

Lembaga Lain yang bekerja sama dengan klien:

Nama : __________________________________ No. Telp./HP : _________________________________Layanan:______________________________________________
Alamat:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Contact Person: ____________________________________________________________________________________________________________________________
Nama : __________________________________ No. Telp./HP : _________________________________Layanan:______________________________________________
Alamat:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Contact Person: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Orang yang tinggal serumah:

Nama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: ___________________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. Tidak
Nama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: ___________________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. Tidak
Nama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: ___________________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. Tidak
Nama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: ___________________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang terinfeksi HIV? 1. Ya, sebutkan____________________________ 2. Tidak 3. Tidak Tahu

Catatan : ___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

1/5
 RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen ART ODHA Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __

Tanggal Tanggal Tanggal

__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
Pertemuan ke
__ __ __ __ __ __
Status Klien 01: Baru 02: Aktif 03: Tidak Aktif 41: Meninggal 42: Pindah/alihkan ke lembaga Lain 43: APS 44: Tidak membutuhkan lagi
45: Tidak ada kontak>12 bulan 46: Penjara
Status Kontak 1. Baru 2. Lama 3. >1 kali bulan ini 1 2 3 1 2 3
Jenis Kontak __ __ __ __ __ __
71:Kunjungan Lapangan (Rumah dan lain-lain) 72:Kantor atau RS
Tanggal pemeriksaan kesehatan terakhir __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
Tempat pemeriksaan kesehatan terakhir
Berat Badan _____________Kg _____________Kg _____________Kg
Tanggal pemeriksaan lab cd4 terakhir __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
Jumlah cd4 _____________ _____________ _____________
Perilaku terkait dengan Kondisi Kesehatan
Makan teratur 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Olahraga 3x seminggu 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Rutin Periksa Kesehatan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Merokok 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Alkohol 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Tidur 5-8 jam/hari 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Asesmen Kesehatan

01. Batuk 02. Keringat Malam 03. Demam 04. Tanda-tanda IMS 05. Diare 06. Nyeri Mulut 07. Ruam Baru di Kulit 08. Sakit Kepala
09. Rasa Lesu/lemah 10. Mual atau muntah 11. Tidak Nafsu Makan 12. Kesemutan, rasa baal atau nyeri pada tungkai/kaki 13. Sakit ketika
menelan
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Asesmen Sosial

01. Isolasi 02. Diskriminasi 03. Stigma 04. Ekonomi 05.Relasi 06. Lainnya, sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Asesmen Psikologis

1. Reaksi Emosional: Bingung,. Takut, Sedih, Khawatir, Panik, Halusinasi, kurang konsentrasi 2. Perubahan gaya dan pola hidup
9. Lainnya, sebutkan
Penggunaan obat ARV 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

2/5
 RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen ART ODHA Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

(Tuliskan Jenis, efek samping, tanggal mulai,

drop out, lainnya)

Tanggal mulai Penggunaan Obat ARV __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

1 2 1 2 1 2
Kepatuhan ARV
1. Ya(≤ 3 kali lupa dosis /bln) 2. Tidak

Tujuan

Perencanaan Pelayanan

Rujukan

*01 Pra ART 02 :Layanan IMS 03:Layanan KDS 04: Layanan Rehabilitasi 05: Layanan Kesehatan 06: Dukungan Spiritual 07: Layanan ARV
08: Layanan Detoksifikas 09: Layanan Metadon 11: Shelter/Rumah Singgah 12: Bantuan Nutrisi 13: Pelatihan 14: Lapangan Pekerjaan
15: Pengurusan Gakin/SKTM/Askeskin 16: Bantuan keuangan 17: Pemulasaraan jenazah 18: Buddies 19: Rujukan PMTCT
99:Lainnya, sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Konseling
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

3/5
 RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen ART ODHA Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Advokasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Edukasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Penjangkauan pasangan seks tetap

(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Penjangkauan pasangan pengguna jarum

bersama*khusus IDU
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

Informasi yang diberikan

01:IMS/HIV/AIDS 02:Suntikan 03:Kondom 04:Layanan IMS 05:Layanan KDS 06:Layanan CST 07:Rehabilitasi 08:Detoksifikasi 09:Metadon
10: Gaya Hidup Sehat 11:Nutrisi 12:Home Care 99:Lainnya, sebutkan
Kondom ........buah ........buah ........buah
Pelicin ........buah ........buah ........buah
Home Care Kit ........ paket ........ paket ........ paket
KIE yang diberikan ........buah ........buah ........buah
Rencana Klien dalam penurunan risiko
Rencana A,B,C,D,E untuk Non IDU 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Rencana A,B,C,D,E untuk IDU 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Penyuntikan Jarum Suntik Aman *Khusus IDU 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Perubahan Perilaku
Kondom Hubungan Seks 1 mg terakhir 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1: Selalu 2: Kadang-kadang 3: Tidak Pernah
Jarum suntik aman 1 mg terakhir*Khusus IDU 1 2 3 1 2 3 1 2 3

4/5
 RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen ART ODHA Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Hasil dan tindak lanjut

Monitoring

Tanda Tangan

Nama Dokter / Konselor / MK

Catatan:

5/5