PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

LABORATORIUM DNA

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP/SIM/Paspor :

Tempat/Tgl lahir :

Alamat :

Bersedia diambil sampel biologis berupa _______________________________ untuk

dilaksanakan pemeriksaan DNA dalam rangka kepentingan penyidikan/Identifikasi* dari
perkara/peristiwa*_______________________________________________________.
Saya telah mengerti dan memahami dengan segala akibat yang dihasilkan dari tes DNA
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dipengaruhi oleh siapapun.

Jakarta, ________________ 20___

Yang menyatakan

(.....................................)

Saksi-saksi :
1.

2.

*) coret yang tidak perlu

DNA-WORKSHEET-025-V03 INFORM CONSENT DEWASA