Foto
3x4
FORMULIR PENDAFTARAN VERIFIKASI DOKTER Hitam Putih
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER Formal
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN Wajib Di tempel
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tangal Lahir
Nomor Induk Mahasiswa :
Angkatan Kepaniteraan :
Alamat Lengkap :
Handphone :
Email :
KELUARGA
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Lengkap (Ortu) :
No. Handphone :
Cirendeu, ...............................................................
(………………………………..) (...............................................................)
Form VDR – 002 : Form Check List
Nama :……………………………………………….
NIM :…………………………………………….....
Nama Mahasiswa/wi :
Bahwa benar yang bersangkutan diatas tidak mempunyai tunggakan sebagai berikut :
1. Biaya Kuliah / Uang Pokok / SPP
2. Biaya Kepaniteraan Umum (PANUM)
Pada Program Studi Pendidikan Tahap Profesi Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta.
Cirendeu, .......................................
Memeriksa,
Bagian Keuangan
(....................................................................)
Form VDR-004 : Perpustakaan
Nama Mahasiswa/wi :
Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman buku apapun selama menjalani
kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Tahap Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
Cirendeu, ..............................................
Memeriksa,
Bagian Perpustakaan
(............................................................)
Form VDR-005 : Skill Lab
Nama Mahasiswa/wi :
Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman peralatan labolatorium (SKILL
LAB) apapun selama menjalani kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Tahap Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
Cirendeu, ........................................................
Memeriksa,
Bagian Skill Lab,
(..................................................................)
Form VDR-006 : Profesi
Nama Mahasiswa/wi :
Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pinjaman, kehilangan atau
kerusakan barang inventaris kepaniteraan apapun selama menjalani kepaniteraan di Program
Studi Pendidikan Tahap Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta.
Cirendeu,......................................................
Memeriksa,
Bagian Profesi,
(...................................................................)