SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

NIK :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa:

Saya mengakui bahwa pada hari rabu tanggal 07-12-2022 (tujuh bulan desember
tahun dua ribu dua puluh dua), telah mengambil barang milik PT. ………………. berupa 5
(lima) buah ACCU / Batre dengan Merk INCLOUD 2 (dua) buah dan Merk EXID 3 (tiga)
buah di area Kantor dan Gudang PT. ……………, beralamat di JL. …………………………., atas hal
tersebut saya memohon maaf kepada PT. …………… atas perbuatan yang telah saya
lakukan dan bersamaan dengan ini saya menyatakan pula:

1. Saya akan mengembalikan barang milik PT. ………………. berupa 5 (lima) buah ACCU /
Batre dengan Merk INCLOUD 2 (dua) buah dan Merk EXID 3 (tiga) buah;
2. Saya berjanji tidak akan mengulangi perbuatan saya untuk masuk ke lingkungan
Kantor dan Gudang PT. …………….., beralamat di JL. …………………………………… tanpa
seizin dari pihak PT. …………….. dan saya berjanji tidak akan mengulangi
perbuatan mengambil barang milik PT. ……………..;
3. Saya berjanji tidak akan terlibat dan atau ikut serta dalam kegiatan operasional PT.
………………….. di lingkungan Kantor dan Gudang PT. ……………… dan atau di tempat
customer (pelanggan) toko PT. ………………………;

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari saya melanggar pernyataan yang telah saya buat maka saya siap
menanggung akibat hukum dari perbuatan yang telah saya lakukan.

Ditanda tangani di : …………...

Tanggal : 24 Desember 2022

HORMAT SAYA

1
Paraf: ………
 Materai 10.000

________________________

Saksi 1 Saksi 2

____________________________ ______________________________

2
Paraf: ………