SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya untuk tidak menolong persalinan atau memotong tali
pusat jika bayi sudah lahir baik di wilayah rumah tinggal maupun diwilayah lain. Jika saya
melanggar pernyataan ini saya bersedia diberi sangsi sesuai dengan hukum/ketentuan yang
berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
mana pun.

Dukun

( )

Saksi Saksi Saksi

( ) ( ) ( )

Saksi Saksi Saksi

( ) ( ) ( )