Manmut 2017 Fix Print New (ABC)

Pedoman Peningkaan Mutu & Kinerja UPT.
Puskesmas Kalisat 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua
komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif
secara sosial dan ekonomis. Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat ditentukan oleh
kesinambungan antar upaya dan sektor, serta kesinambungan dengan upaya upaya yang telah
dilaksanakan oleh periode sebelumnya.
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang berperan penting
sebagai ujung tombak dalam memberikan pelayanan kesehatan diwilayah kerjanya. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan
sebuah pedoman sebagai arah dalam melaksanakan kegiatan, sehingga pelayanan kesehatan
yang diberikan lebih terkonsep, tertata, dan terarah dengan baikyang berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
Penyusunan pedoman mutu UPT. Puskesmas Kalisat melalui satu proses membangun
komitmen dan kesepakatan para pelaksana tugas di UPT. Puskesmas Kalisat, Kecamatan dan
kesepahaman dengan lintas sektor atau pemangku kepentingan lainnya termasuk didalamnya
dengan para pelaksana pembangunan kesehatan melalui sistem koordinasi, sosialisasi, dan
fasilitas yang mendalam dan berulang ulang hingga tersusunnya Pedoman Mutu UPT..
Puskesmas Kalisat.
Pedoman mutu ini merupakan komitmen UPT. Puskesmas Kalisat untuk berusaha
mencapai sasaran strategis dan indikator indikator kinerja yang telah disepakati yang nantinya
merupakan laporan pertanggungjawaban Kepala UPT. Puskesmas Kalisat kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember dan Masyarakat Kalisat. Disamping itu Pedoman mutu
merupakan acuan bagi seluruh upaya yang dilakukan oleh masing masing pelaku pemegang
upaya UKM, UKP serta administrasi manajemen yang bersifat koordinatif, integratif, sinergis, dan
sinkron satu dengan lainnya didalam satu Visi, Misi, Tata nilai UPT. Puskesmas Kalisat.
Pedoman mutu UPT. Puskesmas Kalisat merupakan hasil analisis isu strategis yang
dijabarkan dalam sasaran dan upaya. Untuk itu pedoman mutu merupakan pedoman yang
penting dalam penyusunan rencana kerja, pelaksanaan kegiatan dan monitoring serta evaluasi
UPT. Puskesmas Kalisat Kabupaten Jember.
UPT. Puskesmas Kalisat 1

Pedoman Peningkaan Mutu & Kinerja UPT. Puskesmas Kalisat 2017
1. Profil Puskesmas
Puskesmas Kalisat merupakan salah satu puskesmas yang ada di kabupaten
Jember yang tepatnya berada di wilayah bagian utara kabupaten Jember, yang mempunyai
ketinggian rata- rata 281 meter di atas permukaan laut. Jarak Kecamatan Kalisat dengan
Pusat Pemerintahan Kabupaten Jember sekitar 16 Km.
a. Analisa Situasi
1) Data Umum
i. Keadaan Geografi
1. Luas Wilayah : 53,48 Km2
2. Wilayah dataran rendah : 96,94 %
3. Wilayah dataran tinggi : 3,06 %
4. Jumlah desa / kelurahan : 12 desa
5. Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 12 desa
6. Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 12 desa
7. Yang tidak dapat dijangkau roda 4 dan 2 : tidak ada
8. Batas wilayah Puskesmas Kalisat :
Sebelah utara : Kecamatan Sukowono dan Sumber Jambe
Sebelah Timur : Kecamatan Ledokombo
Sebelah Selatan : Kecamatan Mayang dan Pakusari
Sebelah Barat : Kecamatan Arjasa dan Jelbuk
ii. Keadaan Demografi
Wilayah kerja Puskesmas Kalisat meliputi 12 desa, yaitu : Kalisat,
Glagahwero, Ajung, Plalangan, Sumber Jeruk, Sumber Ketempa, Sumber Kalong,
Sukoreno, Patempuran, Gambiran, Sebanen dan Gumuksari.
Jumlah Jumlah penduduk
No Desa
penduduk Laki - laki perempuan
1 Kalisat 12.560 6.173 6.387
2 Glagahwero 7.689 3.779 3.910
3 Ajung 9.385 4.612 4.773
4 Plalangan 9.899 4.865 5.034
5 Sumber Jeruk 4.655 2.288 2.367
6 Sumber Ketempa 5.029 2.472 2.557
7 Sumber Kalong 3.742 1.839 1.903
8 Sukoreno 4.366 2.146 2.220
9 Patempuran 5.399 2.653 2.746
10 Gambiran 6.069 2.983 3.086
11 Sebanen 2.825 1.388 1.437
12 Gumuksari 6.634 3.260 3.374
TOTAL 78.252 38.458 39.794

iii. SaranadanPrasarana
1. Puskesmas induk : 1 buah
2. Polindes : 1 buah
3. Puskesmas pembantu ( Pustu ): 9 buah
4. Ponkesdes : 2 buah
5. Poskesdes : 1 buah
6. MobilPusling : 1 buah
7. Sepeda Motor : 4 buah, 1 rusak
iv. SaranaPendidikan
1. Jumlah Tempat Pendidikan
a) Taman Kanak-kanak : 26 buah
b) SD/MI : 41/5 buah
c) SLTP/MTs : 11/8 buah
d) SMU/MA : 2/3 buah
e) Akademi :0 buah
f) Perguruan tinggi :0 buah
g) Pondok Pesantren : 11 buah
2. JumlahAnak Sekolah
a) TK : 2. 474 anak
b) SD/MI : 6.706 / 254 anak
c) SLTP/MTs : 2.187 / 1.310 anak
d) SMU/MA : 1.025 / 551 anak
e) Pondok Pesantren : 2.564 orang
v. Sarana Tenaga
1. Dokter umum :1 orang
2. Dokter gigi :1 orang
3. Tata Usaha :3 orang
4. Perawat : 14 orang
5. Bidan : 28 orang
6. Sanitarian :1 orang
7. Asisten apoteker :1 orang
8. Rekam medis :1 orang
9. Administrasi Kesehatan : 13 orang
10. Kebersihan :2 orang
11. Satpam :1 orang
12. Penjaga Malam :1 orang
13. Sopir :1 orang

2) Data Khusus
Jml Jml Jml
Jml sasaran Jml sasaran
No Desa sasaran sasaran sasaran
bayi apras
Ibu hamil Ibu bersalin balita
1 Kalisat 209 199 184 765 397
2 Glagahwero 128 122 112 468 243
3 Ajung 156 149 137 572 297
4 Plalangan 165 157 145 603 313
5 Sumber Jeruk 77 74 68 284 147
6 Sumber Ketempa 84 80 74 306 159
7 Sumber Kalong 63 59 55 228 118
8 Sukoreno 72 69 64 266 138
9 Patempuran 90 86 79 329 171
10 Gambiran 101 96 89 370 192
11 Sebanen 47 45 41 172 89
12 Gumuksari 110 105 97 404 210
TOTAL 1302 1241 1145 4767 2474
b. Visi UPT. Puskesmas Kalisat

Terwujudnya masyarakat Kalisat sehatStruktur Organisasi UPT. Puskesmas Kalisat
c. Misi UPT. Puskesmas Kalisat

1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, di wilayah kerja Puskesmas
Kalisat
2. Mendorongkemandirian hidup sehat, bagi perorangan, keluarga, dan masyrakat di
wilayah kerja Puskesmas Kalisat
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan
kesehatan
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat,
beserta lingkungannya
d. TujuanUPT. Puskesmas Kalisat

Mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni
meningkatkan kesadaran , kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi orang yang
bertempat tinggal diwilayah kerja puskesmas agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya.

e. Struktur Organisasi
f. Motto UPT. Puskesmas Kalisat

SAE ONGGHU
Safety : Dalam pelayanan mengutamakan keamanan / keselamatan
Active : Giat dan tanggap dalam bekerja
Education :Mengedepankan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Organizing : Terkoordinir dengan baik
Nice : Baik dan indah (Sopan, Santun, dan Ramah) dalam melayani
masyarakat
General :Umum mencakup semua pelayanan (promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif
Give : Memberikan yang terbaik untuk masyarakat
Holistic : Meliputi seluruh unsur (Bio, Psiko, Sosio, dan Spiritual)
Universal :Bersama menyeluruh mencakup semua golongan masyarakat

g. Tata Nilai UPT. Puskesmas Kalisat

RPBS
Ramah : Baik dan sopan dalam bertutur kata dan bersikap
Profesional : Memberikan pelayanan yang sesuai dengan prosedur
Berinovasi : Membangun sikap menyempurnakan yang sudah ada dan berkreasi
yang lebih baik secara terus menerus dan berkelanjutan
Sinergi : membangun hubungan kerjasama, baik internal maupun eksternal yang
produktif dan harmonis
2. KebijakanMutu UPT. Puskesmas Kalisat
a. Berperan aktif dan konsisten dalam menerapkan Sistem Manajemen Akreditasi
b. Berperan aktif dan konsisten dalam menerapkan Sistem Manajemen Akreditasi
c. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan
d. Memberikan layanan kesehatan secara efektif dan efisien
e. Mengutamakan kepuasan pelanggan dan profesionalisme kerja
f. Berperan aktif dan konsisten dalam memenuhi persyaratan perundang-undangan yang
berlaku
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
PASIEN
PENDAFTARAN UGD DIRUJUK
R. JALAN OBSERVASI
POLI
- UMUM - KIA/KB BERSALIN
LAB
- GIGI - PARU
- KUSTA OBS. 24JAM
R. NIFAS
KASIR SEMBUH/RUJUK/PULANG
PAKSA
APOTIK
PULANG
Keterangan :
------------: garis kordinasi 2 arah ( hubungan timbal balik )
: garis instruksi 1 arah

4. Struktur Organisasi tim Mutu
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

UPT. PUSKESMAS KALISAT
KEPALAPUSKESMAS
dr. Santi Indriasari
WAKIL MANAJEMEN MUTU

Ririn Z. A., Amd. Keb.
SEKRETARIS
TIM AUDIT INTERNAL
Emylia A., Amd. Keb.
Lead Auditor : Moh. Jupri, S. Kep. Ns
UKP : Iis W. / Tuminah
UKM
14 : Loritha. / Tutik S.W
Manajemen : Ira K. / Erning B.
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP

Ketua : Dina Ayusfi, Amd. Kep. Ketua : Ira Kristanti, SST Ketua : drg. Denny L.
1. PJ Keluhan/Kepuasan 1. PJ Manajemen Resiko 1. PJ Manajemen Resiko

Tuminah Tri Wahyu, Amd. Keb. Erning B., Amd. Kep
2. PJ Manajemen Resiko 2. PJ Survei Harapan dan 2. PJ PPI
Robi Dwi K., AMd Kebutuhan Masyarakat Ira K., SST
3. PJ Evaluasi Kinerja Iis Widyawati, Amd. Keb. 3. PJ PMKP
Petugas 3. PJ Evaluasi Kinerja Petugas drg. Denny Leliyana
Bambang Jati K. Fransiska N, Amd. Keb 4. PJ Obat
4. PJ PKP Fitrika Ayu J.
Deny Ayu, Amd. Keb. 5. PJ Transportasi
5. PJ Ketepatan/ Yahman
Keterlambatan Laporan 6. PJ Keindahan Lingkungan
Tuminah Tutik Sri W., Amd. Kep.
6. PJ Sarpras 7. PJ Keamanan
Tuminah Muh. Fikril M.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman ini disusun berdasarkan standart akreditasi puskesmas yang meliputi
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang meliputi upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan UKM
dan pelayanan klinis memperhatikan kesehatan pasien / sasaran dengan menerapkan
manajemen resiko. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di UPT. Puskesmas
Kalisat mencakup :
1. Upaya Kesehatan PeroranganRawat Jalan UPT. Puskesmas Kalisat meliputi:
a. Pelayanan Poli Umum
b. Pelayanan Poli Gigi Mulut
c. Pelayanan Poli KIA/KB
d. UGD
e. Ruang Bersalin
f. Kefarmasian
g. Laboratorium
h. Pusling
2. UpayaKesehatan Masyarakat UPT. PuskesmasKalisat meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya KesehatanLingkungan
c. Upaya KesehatanIbu dan Anak
d. Upaya Penyakit Tidak Menular
e. Surveilance
f. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
g. Upaya Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
h. Upaya Kesehatan Jiwa
i. Upaya KesehatanGigi
j. Upaya Kesehatan Olah Raga
k. Upaya TradisionalKomplementer
l. Upaya Kesehatan Kerja
m. Upaya Kesehatan Indera
n. Upaya Kesehatan Lansia
o. CHN
3. Mutu Manajemen UPT. PuskesmasKalisat meliputi :
a. Manajemen Operasional Puskesmas
b. Manajemen Alat dan Obat
c. Manajemen Keuangan

C. Tujuan
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas ini disusun sebagai acuan bagi UPT.
Puskesmas Kalisatdalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
Upaya kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Admen.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmasini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang UPT. Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
E. Acuan
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmasini adalah:
Standar Akreditasi Puskesmas

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standart akreditasiPuskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanaan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen :
Secara umum dokumen dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman mutu ( manual mutu )
Dokumen level 3 : Standar OperasionalProsedur
Dokumen level 4 :Rekaman rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal hal sebagai berikut :
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A,
1) Bab I, ( A/I)
2) Bab II, (A/II)
3) Bab III, (A/III)
b. Pelayanan Upaya kode : B,
1) Bab IV, (B/IV)
2) Bab V, (B/V)
3) Bab VI, (B/VI)
c. PelayananKliniskode : C,
1) Bab VII, (C/VII)
2) Bab VIII, (C/VIII)
3) Bab IX, (C/IX)

d. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP

e. Daftar tilik disingkat : DT
f. Kerangka Acuan disingkat : KAK
g. Kebijakandisingkat : Kb
h. Dokumen eksternal disingkat : Dek
i. Manual Mutu disingkat MM
j. PedomanMutudisingkatPM
C. Pengendalian Rekaman
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktifwajib disimpan sekurang- kurangnya lima tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggalatau pindah tempat setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di UPT. Puskesmas Kalisat harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiapresep harus diberi tanda ;
a. Umum : resep umum
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan
c. Gratis/ Jamkesmas/ JKN untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan
dari pembiayaan retribusi
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/
arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Jember
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya
5. Sistem Penomoran
a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Jember
b. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
c. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
d. Urutan penomoran untuk SOP dan Daftar Tilik meliputi : Kode pelayanan, Jenis dokumen ,
nomor urut dokumen, identitas puskesmas, dan tahun pembuatan dokumen.
Contoh : B/ IV/ SOP.001/311.39/ 2017 (B: Kode pelayanan upaya, IV; Bab IV, SOP:
Standar Prosedur Operasional,001 : no urut, 311.39 : identitas puskesmas, 2017: tahun
pembuatan )
e. Urutan penomoran untuk kebijakan (SK) meliputi : identitas pelayanan kesehatan, nomor
urut dokumen, identitas puskesmas, dan tahun pembuatan.
Contoh : 440/ 005 / 311.39 / 2017

D. Persyaratan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (UPT. Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala UPT. Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPT. PuskesmasKalisat
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan stategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang di butuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen Ka.TU dan Koordinator Upaya
Puskesmas
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing masing.
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
secara terus menerus.
3. Kebijakan
a. Kepala UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan, menerapkan dan mengendalikan
dokumentasi sistem manajemen mutu, yang meliputi:
1) Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
2) Kebijakan Mutu yang mencakup:
i. Ruang Lingkup sistem manajemen mutu, termasuk pengecualian dan
penjelasannya.
ii. Referensi prosedur terdokumentasi yang menjelaskan penerapan sistem
menejemen mutu.
iii. Penjelasan dari interaksi antar proses dalam sistem manajemen mutu yang
dituangkan dalam Peta Proses Bisnis Puskesmas.
3) Prosedur terdokumentasi yang disyaratkan oleh standart dan yang diindentifikasi
berdasarkan kebutuhan organisasi.
4) Dokumen yang diperlukan oleh organisasi untuk memastikan perencanaan,
Pelaksanaan dan pengendalian proses berjalan efektif dalam bentuk Rencana Mutu,
Instruksi Kerja, Standard, Spesifikasi, Formulir dan dokumen lainnya.

b. UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur

Pengendalian Dokumen untuk mengendalikan semua dokumen yang dibutuhkan dan
memastikan bahwa:
1) Setiap dokumen disetujui oleh yang personil berwenang sebelum diterbitkan.
2) Dokumen dokumen ditinjau secara berkala melalui proses Audit Internal dan
diubahjikadiperlukan dan disetujui kembali oleh personil berwenang
3) Setiap perubahan dan status revisi terakhir dokumen diidentifikasi.
4) Dokumen-dokumen yang relevan tersedia ditempat kerja.
5) Dokumenmudah dibaca dan dapat diidentifikasi.
6) Dokumen-dokumen yang tidak berlaku tidak digunakan.
7) Identifikasi khusus (dengan stempel) diberikan untuk dokumen-dokumen yang tidak
berlaku namun masih perlu disimpan.
8) Dokumen-dokumen ekternal diidentifikasi dan dikendalikan distribusinya.
c. UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur
Pengendalian Rekaman Mutu untuk memastikan bahwa rekaman Mutu:
1) Dapat dibaca, teridentifikasi, mudah dicari/ didapat, serta terlindung dari kerusakan
atau kehilangan.
2) Ditetapkan masa simpannya dan dimusnahkan jika telah melewati masa simpan.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala UPT. PuskesmasKalisat, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan UPT. Puskesmas
Kalisatbertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT. Puskesmas Kalisat
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas :
1) Menetapkan persyaratan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengadakan tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan di dalam Sistem Menejemen Mutu Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemendan Koordinator Upaya
Puskesmas
Mensosialisasikan kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas upaya maupun lintas sektoral.
3. Kebijakan
a. Kepala UPT. Puskesmas Kalisat memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Menejemen Mutu Puskesmas dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Unit Kerja terkait dan seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dalam Rapat Tinjauan Manajemen
dan minimal dilaksanakan 1(satu) kali dalam 6(enam) bulan

e. Memastikan tersediannya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia,
peralatan kesehatan dan pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja UPT. Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen dan tanggung jawab.
B. Fokus Pada Sasaran / Pelanggan

Pelayan yang disediakan oleh UPT. Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup komitmen dan kebijakan manajemen dalam memberikan
perhatian kepada pelanggan dalam penerapan sistem manajemen mutu di UPT. Puskesmas
Kalisat,
2. Tanggung Jawab
Memastikan persyaratan pelanggan diterjemahkan dan dipenuhi untuk
mencapai kepuasan pelanggan.
b. Wakil Manajemen Mutu
1) Memastikan persyaratan pelanggan yang telah dimengerti oleh seluruh fungsi yang
terkait di UPT. Puskesmas Kalisat
2) Memantau aktifitas penanganan keluhan pelanggan dan pengukuran kepuasan
pelanggan.
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Kalisat memastikan persyaratan pelanggan telah ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan dengan cara :
a. Melakukan identifikasi persyaratan pelanggan yang terkait dengan layanan.
b. Melakukan identifikasi persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan pelanggan
kepada fungsi yang terkait
c. Menetapkan persyaratan layanan sesuai persyaratan pelanggan
d. Memastikan layanan yang diberikan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
e. Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan sedikitnya 1(satu) tahun sekali untuk
melihat efektifitas penerapan sistem manajemen mutu

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala UPT. Puskesmas yang
meliputi kebijakan pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM, Admen.
UPT. Puskesmas Kalisat menerapkan kebijakan mutu sebagai berikut :
1. Berperan aktif dan konsisten dalam menerapkan Sistem Manajemen Akreditasi
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan
3. Memberikan layanan kesehatan secara efektif dan efisien
4. Mengutamakan kepuasan pelanggan dan profesionalisme kerja
5. Berperan aktif dan konsisiten dalam memenuhi persyaratan perundang undangan yang
berlaku
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
1. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi upaya-upaya kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM, UKP maupun Admen
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak / kerja sama pihak ketiga
e. Pelapor dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
2. Perencanaan Mutu mencakup tentang:
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan upaya manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
b. Tanggung Jawab
1) Kepala UPT. Puskesmas
i. Mengesahkan sasaran mutu disetiap upaya/ upaya atau unit kerja.
ii. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk
mencapai sasaran mutu kinerja yang telah diterapkan.

2) Wakil Manajemen Mutu

Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3) Koordinatorpelayanan klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan koordinator upaya
Puskesmas
i. Memastikan pelaksanakan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya
sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
ii. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja,
iii. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
iv. Memantau pelaksanaan rencana mutu diunit kerjanya.
c. Kebijakan
1) Kepala UPT. Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
2) Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi:
i. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
ii. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3) Kepala UPT. Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuian, pelayanan baru, atau
adanya aktivitas pengembangan pelayanan Puskesmas.
d. Dokumen Terkait
Sasaran dan rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.
Wakil Manajemen Mutu UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan sasaran mutu
yang terukur serta konsisten dengan kebijakan mutu di setiap tingkatan dan fungsi yang
ada di lingkungan UPT. PuskesmasKalisat.
1) Wakil Manajemen memastikan pencapaian sasaran mutu
2) Menetapkan dan memelihara upaya kerja untuk mencapai sasaran mutu yang telah
ditetapkan.
3) Menetapkan pembagian tanggung jawab untuk mencapai sasaran mutu pada setiap
fungsi dan tingkatan di dalam UPT. Puskesmas
4) Menetapkan rencana tindakan dan batas waktu yang ditentukan untuk mencapai
sasaran yang ditetapkan.
5) Memantau pelaksanaan upaya kerja
6) Meninjau upaya kerja dan memastikan integritas sistem manajemen mutu tetap
terpelihara bila terdapat pengembangan atau modifikasi terhadap sistem manajemen
mutu

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi
dalampenerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT. PuskesmasKalisat
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala UPT. PuskesmasKalisat
1) Mengesahkan struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan
sumber daya yg diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
b. Wakil Manajemen Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Mnajemen Ka.TU dan koordinator Upaya
Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala UPT. PuskesmasKalisat menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala UPT. Puskesmas Kalisatmenyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Menejemen Mutu Puskesmas
c. Kepala UPT. Puskesmas Kalisat menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang:
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melapor kepada Kepala UPT. Puskesmas Kalisattentang efektifitas penerapan
sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.

F. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala UPT. Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT. Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala UPT. Puskesmas
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan / karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik. Komunikasi internal antara pimpinan puskesmas, penanggung jawab upaya
kesehatan puskesmas dan pelaksana upaya kesehatan agar kegiatan upaya kesehatan
puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien dapat dilaksanakan secara langsung melalui
rapat atau menggunakan media elektronik ( telepon, WA, SMS ) surat undangan rapat, serta apel
pagi.
1. Penanggung jawab program pelayanan dan koordiansi upaya kesehatan (UKM/UKP)
membahas tentang masalah dan hambatan dalam pelaksanaan program pelayanan
a. Pembahasan langsung dapat melalui :
1) Rapat, rapat bulanan (lokmin internal ),rapat mingguan ( rapat setiap rabu ), atau
rapat mendadak, yang langsung dikoordinasikan dengan cara :
i. Kepala Puskesmas memanggil penanggung jawab program dan pelaksana
program,
ii. Penangung jawab dan pelaksana program puskesmas mengadakan pertemuan
untuk membicarakan hal hal yang akan dibicarakan didalam pertemuan lintas
program puskesmas,
iii. Penangung jawab dan pelaksana program menentukan program mana yang
akandiundang,
iv. Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat undangan, dan meminta
tandatangan kepada penanggung jawab program puskesmas,
v. Penangung jawab program puskesmas menandatangani surat undangan,
vi. Pelaksana program puskesmas yang ditunjuk menyampaikan undangan/
memberikan informasi kepada penangungjawab programlain yang diundang,
vii. Pada hari pelaksanaan pertemuan, penangungjawab program puskesmas
membuka dan memimpin pertemuan,
viii. Penangungjawab program puskesmas memberikan waktu kepada pelaksana
yang ditunjuk untuk menyampaikan hal hal yang akan dibicarakan,
ix. Penangungjawab program puskesmas memberikan kesempatan kepada peserta
pertemuan/ koordiator lain/ yang mewakili,

x. Penangungjawab program program puskesmas membahas apa yang

disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan oleh program program
puskesmas,
xi. Penangungjawab program program puskesmas memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan kewenangan
masing masing,
xii. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam notulen pertemuan,,
xiii. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta pertemuan,
xiv. Pelaksana Administrasi membacakan hasil pertemuan,
xv. Penangung jawab program puskesmas menandatangani surat tugas dari peserta
rapat/ pertemuan,
xvi. Penangung jawab program program puskesmas menutup pertemuan,
xvii. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran tugas dan
kewenangan masing masing dengan didokumentasikan pada buku/ kegiatan
individu.
2) Penyelenggaraanoleh Program lain.

i. Penanggung jawab program puskesmas menerimaundangan dari program lain.
ii. Penangtung jawab dan pelaksana program puskesmas membicarakan surat
undangan dan menunjuksiapa yang ditugaskan (bisa pelaksana maupun
penanggung jawab sendiri)
iii. Pelaksana/ Penanggung jawab yang akan menghadiri pertemuan
mempersiapkan materi pertemuan dan surat tugas.
iv. Pelaksana/ Penanggung jawab menghadiri pertemuan sesuai dengan undangan.
v. Pelaksana / Penanggung jawab mengikuti pertemuan dengan menyampaikan
halhal yang ada kaitannya dengan pembahasan pertemuan.
vi. Pelaksana / Penanggung jawab mencatat dalam proses pertemuan.
vii. Pelaksana / Penanggung jawab meminta tanda tangan surat tugas yang dibawa.
viii. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
ix. Apabila yang mengikuti pertemuan pelaksana melapor kepada penanggung
jawab.
x. Apabila yang mengikuti pertemuan penanggung jawab, penanggung jawab dan
pelaksana membahas hasil pertemuan denganlintas sektoral dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti.
xi. Penangung jawab dan pelaksana melakukan kegiatan sesuai dengan tugas
masingmasing dan mencatat dibuku/ kegiatan individu.

b. Pembahasan melalui media elektronik (telepon,WA, SMS)

Kapus / yang bersangkutan dapat memberikan informasi, instruksi, atau tindak
lanjut dari hasil evaluasi.
1) Pelaksana program dan koordinator upaya kesehatan (UKM/UKP) menindak lanjuti
kepada Tim Mutu Puskesmas.
2) Tim Mutu Puskesmas menyampaikan kepada Kepala puskesmas
3) Kepala Puskesmas memberi rekomendasi kepada penanggung Jawab Mutu untuk
berasama-sama membahas dengan Penanggung Jawab UKM / UKP
4) Plt. Kepala Puskesmas sebagai pimpinan pertemuan membuka dan memberikan
pengarahan.
5) Pimpinan pertemuan dan peserta mengidentifikasi, menganalisa dan membuat
rencana tindak lanjut.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukanempat kali dalam setahun (tribulan).
B. Masukan Tinjauan Manamen

Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Pencapaian sasaran mutu
4. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
6. Perubahan terhadap kebijakan mutu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan :
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu di lakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPT. Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang di butuhkan
untuk penyelengaraan pelayanan di UPT. Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
( baik untuk penyelengaraan manajemen, UKM maupun pelayanan klinis )
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan sumber daya yang di butuhkan
untuk penerapan system manajemen mutu di UPT. Puskesmas Kalisat
2. Tanggung jawab
Menyediakan sumber daya yang di butuhkan untuk penerapan sistem
manajemen mutu.
b. Koordinator unit
Menetapkan dan memelihara sumber daya yang ada di bagian masing-masing.
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan dan menyediakan sumber daya yang di
butuhkan untuk :
a. Menerapkan dan melihara system manajemen mutu serta melakukan penigkatan
berkesinambungan terhadap aktifitasnya.
b. Memenuhi persyaratan pelangan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan
B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
prosespelatihan dan peningkatan kompetensi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu di UPT. Puskesmas Kalisat.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan kompetensi sumber daya manusia dalam job spesifikasi
2) Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
b. Koordinator Unit Kepegawaian
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur rekrutmen dan pengembangan
Sumber Daya Manusia
2) Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang pekerjaannya dapat
mempengaruhi mutu produk

c. Koordinator Unit
Mengidentifikasi, meningkatkan dan memantau kompetensi sumber daya
manusia yang ada di bagiannya masing-masing
3. KebijakanUPT. Puskesmas Kalisat :
a. Memastikan setiap personil yang pekerjaannya mempengaruhi penerapan sistem
manajemen mutu memiliki kompetensi yang sesusai berdasarkan pendidikan,
pengalaman , keterampilan dan pelatihan
b. Menetapkan kompetensi yang diperlukan untuk pekerjaan yang mempengaruhi mutu
produk dalam bentuk job spesifikasi
c. Menyediakan dan memberikan pelatihan atau kegiatan lainnya sesuai dengan tanggung
jawab, kemampuan, pendidikan dan resiko pekerjaannya
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dan tindakan yang dilakukan
e. Memastikan setiap karyawan / personil sadar akan keterkaitan dan pentingnya kegiatan
mereka, serta kontribusinya terhadap pencapaian sasaran mutu
f. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.
C. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan, penyediaan, dan pemeliharaan infrastruktur yang
dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu di UPT. Puskesmas Kalisat
2. Tanggung Jawab
Menyediakan dan mengusulkan infrastruktur yang dibutuhkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu
b. Koordinator Unit
1) Menetapkan dan memelihara infrastruktur yang ada di bagiannya masing-masing
2) Memantau penggunaan infrastruktur yang dapat mempengaruhi mutu layanan
c. Bagian Sarana dan Prasarana
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur pemeliharaan dan perbaikan
mesin dan infrastruktur.
2) Memantau kondisi infrastruktur yang ada di setiap bagian.
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuian layanan meliputi :
a. Bangunan, Tempat kerja dan fasilitas pendukungnya di lokasi layanan, kamar obat,
laboratorium
b. Peralatan yang digunakan untuk layanan alat kesehatan, alat medis, serta perangkat
lunak yang digunakan
c. Fasilitas pendukung komunikasi (telepon, HP) dan transportasi (Puskel, sepeda motor).

D. Lingkungan kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan, pemeliharaan dan pengendalian lingkungan
kerja yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen di UPT. Puskesmas Kalisat
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator Unit
Menetapkan dan mengendalikan faktor lingkungan kerja yang ada di bagiannya
masing-masing
b. Tim Mutu
Memantau faktor lingkungan kerja yang dapat memepengaruhi mutu layanan
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan dan mengendalikan faktor lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian layanan seperti kebersihan, temperatur dan
lain-lain.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas

1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran kinerja
Puskesmas merupakan pusat pengembang kesehatan masyarakat yang juga
membina peran serta masyarakatdisamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan
terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Dalam
pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat, pelaksanaan kegiatan pokok
Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan peran serta masyarakat dalam merencanakan
kegiatan Puskesmas.Untuk itu diperlukan penyusunan metode untuk memperoleh umpan
balik pelaksanaan upaya. Untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan program sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran upaya.
Memperoleh umpan balik pelaksanaan upaya:
a. Membuat kuesioner
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melaui kuesioner
c. Menganalisa hasil identifikasi pada kuesioner
d. Menentukan hasil identifikasi
e. Merencanakan tindak lanjut
f. Pelaksanaan kegiatan sesuai rencana tindak lanjut
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Sasaran sosialisasi peran lintas upaya dan lintas sektor adalah Koordinator UKM UPT.
Puskesmas Kalisat dan seluruh Lintas Sektor Kecamatan Kalisat (TOGA, TOMA,
ORMAS, LSM, MUSPIKA)
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran dengan rapat loka karya mini bulanan dan setiap
6 bulan sekali melakukan tinjauan manajemen serta minimal setiap 3 bulan sekali
melakukan loka karya mini eksternal.
c. Komunikasi dengan sasaran melalui metode ceramah dan diskusi
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan
b. Validasi proses penyelenggaraan
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran

4. Peran Lintas sektor

PIHAKTERKAI URAIAN
NO KET
T TUGAS / WEWENANG
1. CAMAT 1. Memberikan kebijakan untuk kegiatan untuk
mendukung kegiatan di bidang kesehatan
2. Mendukung kegiatan crash program campak
3. Melakukan kunjungan rumah pada sasaran penolakan
imunisasi
4. Memonitoring pelaksanaan posyandu sesuai jadwal
5. Memberikan dukungan untuk semua kegiatan
kesehatan lingkungan
6. Koordinasi pelaporan KB dan kesehatan reproduksi
7. Koordinator Lintas Sektoral pada kegiatan GERDU
(Gerebek Desa Terpadu)
8. Membina dan memonitoring kegiatan pemantauan
bumil resti
9. Sebagai penanggung jawab tim akselerasi penurunan
AKI/AKB sesuai dengan keputusan Bupati jember no.
188.45/9/012/2013
10. Memotivasi masyarakat yang tidak mau di rujuk ke
Rumah Sakit
11. Memberikan masukan, harapan, dan kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
12. Memonitoring pelaksanaan karang werdha, senam
olahraga, rekreasi, kerohanian
13. Melakukan kunjungan pada dukun bermasalah
2. KAPOLSEK 1. Melakukan pembinaan dukun yang bermasalah
2. Pendampingan kegiatan fogging
3. Koordinasi dalam penanganan kecelakaan, kejadian
kekerasan / kejadian lain yang memerlukan
pemeriksaan / penanganan kesehatan. Contoh: KLL,
pembunuhan, meninggal mendadak di tempat kerja,
dll.
4. Koordinasi dalam pembuatan visum et repertum
5. Koordinasi dalam kegiatan penyuluhan dan
penanganan Napza
6. Koordinasi dalam pengamanan obat dan makanan
kadaluarsa
7. Dukungan keamanan pada kegiatan Sub PIN

8. Koordinasi dalam penanggulangan bencana

9. Anggota tim akselerasi penurunan AKI/AKB
10. Bersama-sama melaksanakan PSN, sebagai
anggota tim supervisi terpadu PSN
3. KORAMIL 1. Koordinasi dalam masalah keamanan dan
penanggulangan bencana (siaga bencana)
2. Bersama-sama melaksanakan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN)
4. Koordinasi kegiatan kesatuan gerak PKK-KB-Kes
5. Melakukan pembinaan dukun
masyarakat pelayanan kesehatan
4. UPT 1. Memberikan kebijakan untuk mendukung kegiatan:
PENDIDIKAN 1.1 BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
1.2 Screening kegiatan/penjaringan kesehatan anak
sekolah
1.3 Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) :
Penyuluhan kesehatan gigi, demo sikat gigi, dan
pemeriksaan kesehatan gigi
1.4 Penyuluhan kesehatan gig
1.5 Penyuluhan kesehatan reproduksi remaja,
HIV/AIDS
1.6 Pemberian Obat pencegahan Massal kecacingan
(POPMK)
2. Koordinasi dalam inspeksi sanitasi TTU dim instansi
pendidikan (TK, SD, SMP, SMA/SMK)
3. Bersama-sama melakukan PSN
5. UPT. KB 1. Memberikan pembinaan dan motivasi dalam upaya
meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui
program keluarga sejahtera dan BKB serta promosi
KB dalam meningkatkan cakupan akseptor baru
2. Penghimpunan jumlah penduduk
3. Pendewasaan usia perkawinan dan pengaturan
kelahiran

4. Ketahanan keluarga melalui tribina (BKB, BKR, BKL)

5. Kerjasama dalam penyuluhan Kespro, Napza,
HIV/AIDS
6. Bersama-sama melaksanakan PSN
6. KUA 1. Melaksanakan koordinasi dan pembinaan calon
jamaah haji
masyarakat pelayanan kesehatan
3. Sebagai anggota dari tim pelaksana akselerasi
penurunan AKI/AKB
4. Koordinasi pelaporan pengantin tiap bulan
5. Mengirim CPW ke Puskesmas untuk di imunisasi TT
6. KEPALA DESA 1. Memberikan dukungan kepada pelayanan kesehatan
di Puskesmas
2. Sebagai ketua tim pelaksana tingkat desa akselerasi
penurunan AKI/AKB
3. Sebagai Penanggung Jawab/koordinator pelaksanaan
Pemberantasan Sarang Nyamuk dan Gerakan Jumat
Bersih 60 menit di desa
4. Memotivasi masyarakat yang tidak mau dirujuk di RS
6. Bersama-sama menyusun jadwal kegiatan program
kesehatan (posyandu balita, lansia, PSN, dll.)
7. Membuat surat keputusan tentang penetapan
posyandu dan kader aktif
7. TIM 1. Melakukan pembinaan, memotivasi masyarakat untuk
PENGGERAK melaksanakan pembangunan kesehatan meliputi
PKK kegiatan di bidang Promkes, kesling, KIA/KB, Gizi,
JPKM, P2M melalui kegiatan kelompok (POKJA IV)
3. Sebagai anggota pemberantasan Sarang Nyamuk dan
Gerakan Jumat Bersih 60 menit
5. Koordinasi kegiatan kesatuan gerak PKK-KB-Kes

8. KADER 1. Pelaksana dalam kegiatan posyandu balita dan

posyandu lansia, juru pemantau jentik (jumantik),
survei perumahan dan lingkungan
2. Sebagai penggerak Peran Serta Masyarakat
3. Membantu kegiatan Puskesmas di masyarakat (mis:
distribusi kartu BPJS, dll.)
4. Sebagai penyuluh kesehatan di masyarakat
5. Membantu petugas Puskesmas dalam melaksanakan
kegiatan
6. Pendampingan bumil resti
9. UPT DINSOS 1. Memberikan kebijakan pada kegiatan program jiwa
2. Memfasilitasi kegiatan pada program jiwa
10. UPT Memberikan penyuluhan kepada pemilik cara
PETERNAKAN pembuangan limbah kotoran
11. 6UPT 1. Memberikan penyuluhan tentang bahaya insektisida
PERTANIAN 2. Pembinaan karang gizi
5. Pembinaan atau supervisi

Puskesmas sebagai salah satu unit pelaksana teknis daerah juga memiliki peran
besar dalam upaya pencapaian target tersebut, sehingga masyarakat akan mendapat
pelayanan kesehatan yang semakin merata dan berkualitas.Sehingga pembinaan kepada
masing-masing pemegang program UKM sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu
layanan kinerja individu dan sebagai penunjang kesuksesan pencapaian tujuan masing-
masing program UKM.
a. Tujuan umum;
Untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program UKM dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
b. Tujuan Khusus;
1) Untuk meningkatkan kinerja penanggung jawab program UKM.
2) Sebagai penunjang kesuksesan pencapaian tujuan masing-masing program UKM.
3) Untuk menjelaskan tentang tujuan masing-masing program UKM.
4) Untuk menjelaskan tentang tahapan pelaksana dan tehnis pelaksanaan kegiatan
program UKM berdasarkan pedoman yang berlaku.

c. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan :

1) Penjelasan tentang tujuan masing-masing program UKM.
2) Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan kegiatan masing-masing program UKM.
3) Penjelasan tentang tehnis pelaksanaan kegiatan masing-masing program UKM
berdasarkan pedoman yang berlaku.
d. Cara melaksanakan kegiatan :
Proses dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-
pertemuan maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program UKM
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan :
1) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
2) Analis Data
3) Peningkatan berkelanjutan
4) Tindakan korektif
5) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencananaan Pelayanan Klinis
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi masalah-masalah dalam pelayanan klinis dan dalam rangka mencapai tujuan,
yang telah difungsikan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia, secara berhasil
guna dan berdaya guna. Setiap unit-unit pekerjaan harus memiliki rencana dalam satu tahun.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Tiap unit layanan yang ada di UPT. Puskesmas Kalisatharus memperhatikan
kepuasan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen, rekam medis,dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Keselamatan pasien meliputi :
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat

4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan

5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya KTD ( Kejadian Tidak Diinginkan )
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Upaya Mutu Pelayanan Klinis:
1) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
2) Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
3) Penyusunan panduan praktik klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
1) Rencana Evaluasi:
i. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
ii. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala UPT. PuskesmasKalisat
iii. Evaluasi untuk melihat pencapaian upaya dan rencana upaya dilaksanakan
melalui Rapat Tinjauan Manajemen Mutudua kali setahun.
2) Sasaran:
i. Ketepatan identifikasi pasien
ii. Peningkatan komunikasi yang efektif
iii. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
iv. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
v. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
vi. Pengurangan resiko KTD ( Kejadian Tidak Diinginkan )
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Untuk meningkatkan keselamatan pasien di UPT. Puskesmas Kalisat sehingga
dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan UPT. Puskesmas Kalisat
1) Tujuan umum
Meningkatkan mutu layanan UPT. Puskesmas Kalisat melalui suatu
sistem dimana UPT. Puskesmas Kalisat membuat asuhan pasien lebih aman.
2) Tujuan khusus :
i. Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPT. Puskesmas Kalisat
ii. Meningkatnya akuntabilitas UPT. Puskesmas Kalisat terhadap pasien dan
masyarakat
iii. Terlaporkannya KTD, KPC, dan KNC di UPT. Puskesmas Kalisat
iv. Terlaksananya upaya pencegahan sehingga KTD, KPC, dan KNC tidak terulang

3) Kegiatan :
i. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien UPT. Puskesmas Kalisat yang tertuang
dalam instrumen
ii. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT. Puskesmas
Kalisat yang bertugas untuk :
1. Menyusun kebijakan dan prosedur KPP
2. Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, dan KNC
3. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC, dan KNC
4. Melakukan perencanaan kegiatan
5. Melaksanakan rapat koordinasi
4) Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KPC,
atau KNC. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali melalui dokumen terkait
Form pencatatan dan form Pelaporan KTD, KPC, dan KNC.
d. Analisis dan tindak lanjut
1) Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan yang terutama
berhubungan dengan specimen. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak
dengan specimen, maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga
dapat terjadi dari petugas yang satu ke petugas yang lainnya, atau ke keluarga dan
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya perlu adanya kebijakan yang ketat petugas
harus memahami keamanan laboratorium dan mempunyai sikap serta kemampuan
melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaan yang sesuai SOP serta
mengontrol bahan ataupun specimen menurut praktek laboratorium yang benar.
Sebagai pedoman pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja di laboratorium.
2) Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
3) Implementasi manajemen resiko pada area prioritas
e. Penerapan manajemen resiko
Sesuai dengan standar keselamatan pasien terdiri dari 7 standar yaitu :
1) Hak pasien
2) Memberikan KIE ( komunikasi, informasi dan edukasi ) kepada pasien
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Pengunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
upaya peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII
PENUTUP
Pada prinsipnya pedoman mutu merupakan panduan dalam pelaksanaan manajemen di

fasilitas kesehatan tingkat pertama yang meliputi administrasi manajemen, upaya pelayanan
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan dapat terlaksana dengan baik.
Dengan tersusunnya pedoman mutu ini, kami menyadari bahwa masih banyak
kekurangan yang kami miliki untuk itu mohon saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan
dokumen ini.

Manmut 2017 Fix Print New (ABC)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manmut 2017 Fix Print New (ABC)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Peningkaan Mutu & Kinerja UPT.

Puskesmas Kalisat 2017

UPT. Puskesmas Kalisat 1

UPT. Puskesmas Kalisat 2

UPT. Puskesmas Kalisat 3

b. Visi UPT. Puskesmas Kalisat

c. Misi UPT. Puskesmas Kalisat

d. TujuanUPT. Puskesmas Kalisat

UPT. Puskesmas Kalisat 4

f. Motto UPT. Puskesmas Kalisat

UPT. Puskesmas Kalisat 5

g. Tata Nilai UPT. Puskesmas Kalisat

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

PENDAFTARAN UGD DIRUJUK

UPT. Puskesmas Kalisat 6

4. Struktur Organisasi tim Mutu

STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

WAKIL MANAJEMEN MUTU

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP

1. PJ Keluhan/Kepuasan 1. PJ Manajemen Resiko 1. PJ Manajemen Resiko

UPT. Puskesmas Kalisat 7

UPT. Puskesmas Kalisat 8

D. Landasan Hukum dan Acuan

UPT. Puskesmas Kalisat 9

UPT. Puskesmas Kalisat 10

d. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP

UPT. Puskesmas Kalisat 11

UPT. Puskesmas Kalisat 12

b. UPT. Puskesmas Kalisat menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur

UPT. Puskesmas Kalisat 13

UPT. Puskesmas Kalisat 14

B. Fokus Pada Sasaran / Pelanggan

UPT. Puskesmas Kalisat 15

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

UPT. Puskesmas Kalisat 16

2) Wakil Manajemen Mutu

UPT. Puskesmas Kalisat 17

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

UPT. Puskesmas Kalisat 18

F. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu

UPT. Puskesmas Kalisat 19

x. Penangungjawab program program puskesmas membahas apa yang

2) Penyelenggaraanoleh Program lain.

UPT. Puskesmas Kalisat 20

b. Pembahasan melalui media elektronik (telepon,WA, SMS)

UPT. Puskesmas Kalisat 21

B. Masukan Tinjauan Manamen

UPT. Puskesmas Kalisat 22

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen sumber daya manusia

UPT. Puskesmas Kalisat 23

UPT. Puskesmas Kalisat 24

UPT. Puskesmas Kalisat 25

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas

UPT. Puskesmas Kalisat 26

4. Peran Lintas sektor

UPT. Puskesmas Kalisat 27

8. Koordinasi dalam penanggulangan bencana

UPT. Puskesmas Kalisat 28

4. Ketahanan keluarga melalui tribina (BKB, BKR, BKL)

UPT. Puskesmas Kalisat 29

8. KADER 1. Pelaksana dalam kegiatan posyandu balita dan

5. Pembinaan atau supervisi

UPT. Puskesmas Kalisat 30