‫ قدتبين الرشد من الغي‬,‫ال إكراه في الدين‬

Tidak ada paksaan untuk memeluk agama Islam.

Sungguh telah jelas jalan yang benar daripada jalan yang sesat.

SURAT PERNYATAAN MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
Agama Asal :
Pada hari ini :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :

Menyatakan diri memeluk agama Islam atas kehendak dan dorongan hati nurani saya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dengan mengucapkan dua kalimat Syahadat :

‫َأْش َه ُد َأن َّال ِإَلَه ِإَّال اهلل َو َأْش َه ُد َأَّن ُمَح َّم ًد ا َّر ُسْو ُل اهلل‬
Saya bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah
dan saya bersaksi bahwa Muhammad utusan Allah

Dihadapan para saksi di bawah ini. Semoga dengan kesaksian ini Allah SWT mencurahkan
rahmat, taufiq dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Amin.

Probolinggo, 28 Agustus 2019

Penuntun Yang Menyatakan,

( ) ( )
NIP : NIP :

Para Saksi :

Saksi ke-1 Saksi ke-2

( ) ( )
NIP : NIP :
Mengetahui,
Takmir Masjid .........................

( )
NIP :