KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo 61253
Telepon 031 8686014; PTSP Center 08113018113
Website: www.jatim.kemenag.go.id; E-mail: kanwiljatim@kemenag.go.id

FORMULIR MONITORING
REHABILITASI GEDUNG KUA
KECAMATAN TAHUN 2023

1. Nama KUA : KUA PAITON

2. Alamat KUA : Jln. Raya Paiton Probolinggo 67291
3. Nama Kepala KUA : Fauzan, S.Sos.i
4. No.Telp./Hp. : 0813365009003
5. Jumlah Penghulu : 1 satu
6. Jumlah Penyuluh PNS : 1 satu
7. Jumlah pelaksana/staf :1
8. Jumlah Nikah bulan terakhir : 23
9. Status tanah dan bangunan
a. Kepemilikan tanah : Sertifikat
b. Luas tanah : 800 m2
c. Luas bangunan : 152 m2
d. Kondisi bangunan : Rusak berat
10. Kelengkapan Sarana Prasarana Fisik :
a. Ruang FO : Tidak ada
b. Ruang Balai Nikah : Ada
c. Ruang Konsultasi : Tidak ada
d. Mushollah : Tidak ada
e. Pantri : Tidak ada
f. Toilet : Ada
g. Moto layanan : Ada
h. SOP layanan : Ada
i. Menu layanan : Ada
j. Struktur organisasi : Ada
k. Ruang Nikah : Ada
l. Pelaminan : Ada
m. Lemari arsip : Ada
n. Brankas : Ada
o. Ruang karyawan : Ada
p. Ruang penghulu : Tidak ada
q. Papan biaya nikah : Tidak ada
r. Pengumuman nikah : Ada
s. Papan statistik nikah : Ada
t. Statistik data keagamaan : Ada
u. Kotak pengaduan dan atk : Ada / Tidak ada
v. Komputer dan Laptop : Ada / Jumlah 1 Rusak 1
w. Aplikasi SIMKAH : Ada
x. Aplikasi aduan masyarakat : Ada
y. Jalan untuk disabilitas : Tidak Ada

11. Pemeriksaan Dokumen Rehab :

a. Nilai Bangunan Rehab : ..................................................................................................
b. Tanggal Mulai : ..................................................................................................
c. Tanggal Akhir : ..................................................................................................
 d. Nama Pelaksana Pekerjaan : ..................................................................................................
e. No. Handphone : ..................................................................................................
f. Nama Pengawas : ..................................................................................................
g. No. Handphone : ..................................................................................................
h. Masa Pemeliharaan : ..................................................................................................
12. Uraian Perbaikan :
BANGUNAN YANG PROSENTASE
NO. KENDALA
DIPERBAIKI PERBAIKAN

1.

2.

3.

4.

5.

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………, ……………………. 2023

Petugas Monev I Petugas Monev II

…………………………………. ………………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala KUA,

………………………………
NIP.

Nb.: coret yang bukan