SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Sudah pisah ranjang dan belum bercerai, Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya .

Jakarta,
Yang menyatakan,

( )

Saksi I Mengetahui,
Ketua RT

( ) ( )