SURAT PERNYATAAN MENINGGAL DUNIA

PESERTA PENERIMA KARTU INDONESIA SEHAT PBI APBN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tanggal Iahir :
3. Nik :
4. Jabatan :
5. No. Kartu Keluarga :
6. No. handphone :
7. Alamat Email :
8. Alamat :

Menyatakan bahwa :

N Nama PISA NOMOR KARTU Tanggal Lahir Alamat

o KIS

Pernyataan diatas adalah benar, tanpa ada unsur paksaan dari orang lain.

………………………………………………..
Yang membuat pernyataan

(………………………………………………)