SURAT PERNYATAAN

Pihak I
Nama :
Tgl. Lahir :
ALAMAT :
Pihak II
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :
Saya sebagai pihak I bertanda tangan dibawah ini dalam keadaan sehat walafiat dan
tidak ada unsur paksaan dari manapun.
Sehubungan saya pihak I meminjam garapan seluas 1 ha. Untuk tanam tebu ( Benda tella )
Pihak II
Pada saat ini saya pihak I Mengembalikan hak garapan seluas 1 ha. ( kebon benda tela )
pihak II

Semoga Surat Pernyataan ini digunakan Sebagai mana mestinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Pihak I Saksi I
................... .....................
.................. ....................

Pihak II Saksi II
................... ....................
................... .....................