SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah kami mendapat penjelasan dari pihak RS Hermana Lembean tentang kondisi dan kelangsungan
hidup pasien, Kami menyatakan setuju untuk dirujuk ke Rumah Sakit………………
jananabab…………………………………………… Serta menyetujui dan bersedia untuk mengikuti semua
aturnqjqnnan / protocol Kesehatan yang ada di rumah sakit rujukan, terhadap :

Nama :

Umur :

Alamat :

Apabila saat sampai di Rumah sakit Rujukan dan IGD Penuh, saya menerima jika penangan sedikit
terlambat dan menerima segala keterbatasan pelayanan selama di IGD (menunggu di IGD, pasien tanpa
didamnajananajpingi keluarga selama di ruang skrining, dan keluarga bersedia tidak akan pulang paksa).
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan sadar penuh dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Lembean ……………………

Saksi I Saksi II Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )