KLINIK RAWAT INAP “ SILO SEHAT “

Jln. PB. Sudirman, Desa Sempolan. Kec. Silo – Jember

Email : kliniksilosehat.21jbr@gmail.com, HP/ WA : 081233250022
Telp : 03317541479

PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :
Alamat :
Tempat / tgl lahir :
NIK :
Status : Sebagai orang tua*/ anak*/ istri*/suami* / saudara* dari pasien ;
Nama :
No register :
Ruang :
Dengan ini menyatakan bahwa setelah mendengarkan penjelasan dokter dan atau
paramedis mengenai kondisi pasien dan resiko yang mungkin terjadi terhadap pasien bila
tidak dirujuk dimana pada dasarnya keadaan pasien perlu penanganan lebih lanjut di fasilitas
kesehatan yang lebih memadai. Namun berdasarkan pertimbangan dari keluarga maka kami
menolak untuk dilakukan rujukan. Atas tindakan tersebut kami tidak akan melakukan
tuntutan baik pidana maupun perdata terhadap pihak Klinik Silo Sehat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, ………………………
Yang membuat pernyataan

(…………………………..)

Saksi 1 : Saksi 2 :

………………… …………………..