MR.

35/RI/2018
RS. HIKMAH SEJAHTERA BELOPA
Alamat: Jl.Topoka No. 22 B Kelurahan Tampumia Radda
Kec. Belopa Kab. Luwu Email rshsbelopa@yahoo.com

No. Rekam Medis :

SURAT PERNYATAAN Nama Pasien :
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Tgl/Bln/Thn Lahir : L/P

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telp :

Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ kerabat
(……………………………………………………………………….…) dari pasien:

Nama :
Tempat/ tgl.Lahir :
No. Rekam Medik :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit
untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/ pasien dengan
alasan: ………………………………………………………………………….

2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit
mengenai penyakit dan kemungkinan/ konsekuensi terbaik sampai buruk atas keputusan
yang saya ambil sendiri serta bertanggung jawab dalam mengambil keputusan ini.

3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien/ keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan/ menuntut Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Belopa.

4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan tentang resiko APS.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Belopa,

Saksi I Saksi II Pembuat Pernyataan,

( ) ( ) ( )