ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

( TRAUMA CAPITIS )

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFENISI
Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau perlukaan
pada kulit kepala, tulang tengkorak dan jaringan otak yang disertai perdarahan.
Cedera kepala dapat dibagi menurut berat dan ringan :
Cedera kepala Ringan :
Jika skala koma glasgow antara 14-15 dapat terjadi kehilangan kesadaran antara
30 menit tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusuo dan hematom,
serta tidak terjadi gangguan neurologis.
Cedera Kepala Sedang :
Jika skala koma glasgow antara 10-13, hilang kesadaran antara 30 menit – 24 jam
dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung).
Cedera Kepala Berat :
Jika skala koma glasgow antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam meliputi
contisio cerebral, lacerasi, hematom, dan edema cerebral.
2. ETIOLOGI
Hal yang menyebabkan cedera kepala adalah

a. Terjatuh dari ketinggian, benturan, dan pukulan

b. Kecelakaan kerja
c. Kecelakaan lallu lintas
d. Perkelahian, dll

3. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala diakibatkan karena adnya benturan kuat yang mengakibatkan
struktur intracranial (otak, darah, dan cairan serebrospinal) menjadi rusak
sehingga sukar diabsorbsi oleh muskuloligamentum(yang menjaga kepala).Tulang
tengkorak yang elastis pada anak-anak mengabsorbsi energi secara langsung dan
mempengaruhi kepala dan memberikan proteksi pada struktur intracranial.
Jaringan syaraf rentang tetapi biasanya untuk sampai terjadi kerusakan berarti
 harus ada tekanan yang kuat.Benturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung
pada kepala maupun bagian tubuh lain dengan efek pantulan keotak atau luka
secara tidak langsung. Respon otak terhadap benturan adalah berpindahny rongga
kranial kedepan otak apat mementil atau berputar pada batang otak disebabkan
oleh difusi pada luka pergerakan otak ini dapat menyebabkan luka memar atau
luka robek akibat gerakan yang berlebihan pada permukaan kranial sebelah dalam
frekuensi kerusakan terbesar terjadi pada tulang frontal dan lobus temporal
otak.Lokasi /daerah kulit kepala banyak aliran darah pada anak dapat terjadi
perdarahan yang menyebabkan kematian akibat adanya lacerasi yang hebatpada
kulit kepala.

4. MANIFESTASI KLINIS
1) Cedera Kepala Ringan
(a) Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala,
tidak pingsang, tidak muntah, tidak ada tanda – tanda neurologik
(b) Contusio serbri ditandai dengan tidak sadar krang dari 10 menit, muntah, sakit
kepala, tidak ada tanda – tanda nerologik kontisio cerebri
2) Cedera Kepala Sedang
Ditandai dengan pingsan ≥ 10 menit muntah dan anamnesa retrogard
dan tanda – tanda neurologik
3) Cedra Kepala Berat
a) Lacerasi cerebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau berbulan-
bulan,kelumpuhan anggota gerak biasanya disertai fraktur basis cranii.
b) Perdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-bentarkemudian sadar lagi
kemudian pingsan lagi, mata sembab, pupil anisokor bradikardi, tekanan darah
menurun, suhu tubuh meningkat.
c) Perdarahan subdural ditandai dengan nyeri kepala intrakranial meningkat dan
lumpuh.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Tes Diagnostik

- CT-Scan Kepal
- Foto Rontgen / Foto Kepala : untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak
b. Laboratorium
Leukosit, Pemeriksaan Darah Lengkap, Analisa Gas Darah, Hb, Elektrolit.
 B. KONSEP KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA
N
DATA KEPRAWA TUJUAN KEPERAW RASIONAL
O
TAN ATAN

1 DS : Perubahan Tidak terjadi1. Kaji status1. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran
-. Klien Perubahn perfusi neurologik dan potensial peningkatan tekanan intrakranial dan
mengatakan Perfusi jaringan secara bermanfaat dalam menentukan loksi perluasan dan
bengakak Jaringan serbral dan teratur, perkembangan kerusakan sistem sysraf pusat dan
pada bagian Otak b/d TTV dalam respon menentukan tingkat kesadaran.
kepala. Adanya batas normal membuka 2. Untuk mengetahui intervensi selanjutnya.
- Klien edema otak, mata, dan
mengatakan hematom respon 3. Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulamotor III dan
nyeri/pusing dan motorik berguna untuk apakah batang otak masih baik.
di daerah perdarahan serta
kepala bandingkan 4. Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena
DO dengan nilai jugularis dan menghambat aliran darah ke vena yang
- Ekspresi standar. selanjutnya akan meningkatkan TIK.
wajah 5. Reaksi pupil diatur oleh kranialokulomotor III dan berguna
meringis 2. Monitor untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
- KU lemah TTV tiap
6. - untuk memaksimalkan O2 pada daerah arteri dan membantu
setengah pencegahan hipoksia
sampai satu - untuk melihat kembali tanda-tanda komplikasi yang
jam. berkembang ( spt : atelektasis / bronkopnemonia ).
3. Evaluasi
ukuran
pupil,
raspon mata
terhadap
 cahaya,
pergerakan
bola mata
dan refleks
kornea.
4. Atur posisi
kepala dan
mengangkat1. Untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk
kepala mengivakuasi keefektifan dari terapi yang di berikan.
tempat tidur2. Memudahkan intervensi selanjutnya.
sesuai 3. Diharapkan dapat terjadi relaksasi pada otot-otot sehingga
indikasi. suplay O2 kejaringan terpenuhi
4. Mencegah terjadinya TIK
2 5. Evaluasi
. Kebuthan rasa keadaan 5. Analgetik berfungsi memblok reseptor nyeri sehingga nyeri
nyaman pupil catat tidak dipersepsikan secara berlebihan.
terpenuhi. ukuran,
Gangguan ketajaman,
DS : rasa nyaman kesimetrisa
- Klien nyeri kepala n dan reaksi
mengatakan b/d terhadap
nyeri di kerusakan cahaya.
daerah jaringan 6.
kepala otak dan Penatalaksa
DO perdarahan naan
- Ekspresi serta pemberian 1. Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal
wajah meningkatny  Obat sesuai (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi
meringis a tekanan indikasi, atau luasnya keterlibatan otak.
intrakranial cairan, &2. Untuk mengetahui adanya infeksi paru.
pemberian
oksigen
 tambahan
 Pemeriksaan3. Pengisapan biasanya dilakukan jika pasien koma atau
radiologi immobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya
3  Rujuk ke sendiri. Penghisapan pada trakea lebih dalam harus
. Mempertahan perawatan dilakukan ekstra hati-hati karena dapat
kan pola yang lebih menyebabkan/meningkatkan hipoksia yang menimbulakan
napas normal intensif vasokontriksi akan berpengaruh cukup besar pada perfusi
dan efektif.  Persiapan serebral.
untuk 4. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti
pembedaha atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas yang
n jika di membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan
Ketidak perlukan. terjadinya infeksi paru
DS : efektifan 1. Untuk memudahkan pemilihan terhadap jenis makanan
- Klien jalan nafas sehingga pasien terlindung dari aspirasi.
mengeluh b/d 2. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baikpada kasus
sesak kerusakan cedera kepala jadi bising usus membantu dan menentukan
- Klien neurovaskul respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi
mengeluh er cedera seperti paralitik ileus.
batuk pada pusat 3. Mengevakuasi keefentifan atau kebutuhan mengubah
berlendir pernapasan 1. Kaji lokasi pemberian nutrisi.
DO : otak. nyeri dan
4. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi
- Klien intesitasnya kebutuhan nalori\nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran
nampak . tubuh, keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit
sesak jantung/masalah metabolisme.
-4 Klien 2. Kaji TTV 5. Makanan melalui selang mungkin di perlukan pada awal
. nampak Kebutuhan 3. Ajarkan pemberian jika pasien mampu menelan makanan lunak atau
menggunaka nutrisi relaksasi setengah cair mungkin lebih mudah di berikan tanpa
n bantuan terpenuhi dan serta napas menimbulkan aspirasi.
pernapasan BB tetap dan dalam. 1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
- Klien tidak 4. Berikan dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan di lakukan.
nampak mengalami posisi tidur
 batuk penurunan. datar tanpa2. Memudahkan intevensi selanjutnya.
berdahak. bantal.
5. Kolaborasi3. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/posisi norman
dengan extremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.
Perubahan dokter
nutrisi untuk
kurang dari pembaerian
kebutuhan analgetik.
tubuh b/d 4. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyeburan
perubahan terhadap berat badan dan meningkatkan serkulasi pada
kemampuan seluruh tubuh jika ada harus di ubah posisinya secara teratur
DS : untuk dan posisi dari daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu
- Klien mencerna yang sangat terbatas.
mengeluh makanan
5 malas akibat 5. Meningkatkan serkulasi dan elastisitas kulit dan
. makan penurunan menurunkan resiko terjadinya
- Klien tingkat
mengeluh kesadaran. Pasien dapat
mual dan melakukan 1. Kaji6. Menyeimbangkan tekanan jaringan meningkatkan serkulasi
muntah aktivitas fisik frekuensi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk
DO : secara irama menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan.
- KU lemah bertahap dan kedalaman
- Porsi makan tidak terjadi pernapasan
tidak di kontraktur untuk
habiskan mengetahui 1. Memudahkan intervensi selanjutnya.
perlunya 2. Merupakan cara pertama untuk menghindari terjadinya
ventilasi infeksi nosokomial.
mekanis. 3. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan
2. Auskultasi terhadap komplikasi selanjutnya.
Keterbatasan suara napas,
 mobilitas perhatikan
fisik b/d hipoventilas4. Terapi profilaktif di gunakan pada pasien yang mengalami
kelemahan i dan trauma(perlukaan) atau setelah di lakukan pembedahan
dan adanya untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
penurunan suara napas
DS : kekuatan tambahan
- Klien otot tubuh yang tidak
mengeluh normal. 1. Rentang perhatian / keterampilan untuk berkonsetrasi
tidak dapat 3. Lakukan mungkin mungkin memendek secara tajam yang
menggerakk pengisapan menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya
an bagian lendir ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien.
tubuhnya (suction) 2. Kehilangan struktur internal (perubahan dalam memori,
- Klien ekstra hati- alasan dan kemampuan untuk membuat konseptual)
mengatakan hati 10-15 menimbulkan ketakutan baik terhadap pengaruh proses
aktivitas di detik dan yang tidak diketahui maupun referensi terhadap informasi.
6 bantu oleh mencatat
. keluarga dan karakter
perawat warna dan
DO kekeruhan 3. Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan perubahan
- KU lemah Tidak terjadi dari secret kemampuan / pola respon yang memanjang.
- Klien tanda-tanda 4. Ansietas dapat mengakibatkan kehilangan kontrol dan
nampak infeksi, meningkatkan kepanikan. Dukungan dapat memberikan
bedrest total kemerahan, keterangan yang menurunkan ansietas dan resiko terjadinya
- Aktivitas di bengkak, dan trauma
bantu oleh peningkatan 4. Kolaborasi 5. Untuk mengatasi masalah, konsentrasi, memori, daya
keluarga dan suhu tubuh. : penilaian dan penyelesaian masalah.
perawat pemeriksaa
n radiologi
ulang,
analisa gas
darah,
 fisioterapi
7 dada jika
. Resiko ada
infeksi b/d indikasi.
trauma 1. Kaji
jaringan kemampuan
ruasknya Mempertahan pasien
kulit dan kan kembali untuk
prosedur orientasi menelan
invasi mental dan dan
orientasi mengunyah
biasanya dan batuk dan
berpartisipasi mengatasi
dalam aturan sekresi.
DS : terapeutik. 2. Auskultasi
- Klien bising usus,
mengatakan cepat,
tampak adanya
kemerahan penurunan
pada bagian suara yang
luka hiperaktif.
- Klien
mengatakan Perubahan
badannya proses pikir 3. Timbang BB
panas b/d tiap hari
DO : perubahan atau sesuai
- Ku lemah fisiologis / dengan
- Tampak konflik indikasi.
kemerahan psikologis. 4.
pada bagian Kolaborasi
luka. dengan ahli
- S : 380C diet.

5. Kolaborasi
DS : dengan
- Klien dokter
mengatakan tentang
bingung prosedur
dimana dia respon yang
sekarang lain ubtuk
berada intake
- Klien nutrisi.
mengatakan
tidak
merespon 1. Kaji
tentang apa kemampuan
yang fisik untuk
dikatkan untuk
orang mengidentif
sekitarnya. ikasi
DO : kekuatan
- Klien otot /
tampak kelemahan
sering anggota
mengalihkan gerak.
perhatiannya 2. Kaji tingkat
. kemampuan
- Terjadi mobilisasi.
disorientasi 3. Bantu
 wktu,tempat, pasien
orang dan melakukan
lingkungan latihan
pada klien. gerak aktif
- Terjadi atau pasif
perubahan pada semua
kepribadian ekstremitas
pada klien. untuk
meminimal
kan atrofi
otot ,
meningkatk
an sirkulasi
membantu
mencegah
kontraktur.
4. Atur posisi
pasien
setiap 2 jam
untuk
mengurangi
penekanan
pada bagian
tubuh
tertentu.

5.
Memberika
 n perawatan
kulit,
massage
dan
menjaga
agar alat
tenun tetap
kering dan
bersih.

6. Kolaborasi
dengan
dokter
fisioterapi
dan
pemberian
obat
relaksan
otot dan
anti
spasmodik
sesuai
indikasi.

1. Observasi
TTV setiap
1-2 jam
2. Cuci tangan
sebelum
 dan sesudah
kontak
dengan
pasien.
3. Observasi
daerah kulit
yang
mengalami
kerusakan
(spt : luka,
bekas
jahitan)
daerah yang
terpasang
alat
invasi(spt :
infus) catat
adanya
inflamasi.

4. Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian
antibiotik
dan
pemeriksaa
n
laboratoriu
m leukosit.
1. Kaji rentng
perhatian,
kebingunga
n dan dan
ansietas
(kecemasan
) pasien

2. Beri
penjelasan
mengenai
prosrdur-
prosedur
dan
tekankan
kembali
penjelasan
yang
diberikan
oleh
sejawat lain
beri
informasi
tentang
proses
penyakit
yang ada
 hubunganny
a dengan
gejala yang
muncul.
3. Terapkan
komunikasi
terapeutik /
lingkungan
terapeutik.
4. Hindari
meninggalk
an pasien
sendrian
ketika
mengalami
agitasi,
gelisa, atau
berontak.

5. Kolaborasi
dangan
dokter
tentang
program
rehabilitasi
sesuai
indikasi.

Diposkan oleh antok konzled di 08.27 Tidak ada kome