RS.

HIKMAH SEJAHTERA BELOPA

Alamat: Jl.Topoka No. 22 B Kelurahan Tampumia Radda
Kec. Belopa Kab. Luwu Email rshsbelopa@yahoo.com

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN
Tgl/Bln/Thn Lahir : L/P

Pemberian Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* TANDA (√)

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis dan terapi dana tau tindakan

medis yang diperlukan

2 Alasan dan Tujuan dilakukan rujukan

3 Risiko yang dapat timbul apabila rujukan

tidak dilakukan

4 Transportasi rujukan

5 Risiko atau penyulit yang dapat timbul

selama perjalanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya ……………………………… telah menerangkan hal-hal di Tanda
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………….. telah menerima Tand Tangan
informasi sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda tangan di kolom kanannya, dan telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali /
keluarga terdekat
PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________, umur _____ tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat _________________________________________________________, dengan ini
menyatakan PENOLOKAN untuk dilakukan rujukan terhadap saya/ _______________________, saya bernama
_________________ tgl/bln/thn lahir ___________, laki-laki/perempuan, alamat
________________________________________________________,
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakn atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya

Belopa, …………………………..20…. Jam ….. WITA

Yang Menyatakan Saksi :