SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Widyastoto
Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 April 1955
Kewarganegaraaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Nasab : Kakak dari Ayah Calon Mempelai Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma 39-C Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar wali nikah dari calon mempelai wanita yaitu:
Nama Lengkap : Nuke Yulnida Aden Faradhillah
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 1 Juli 1994
Kewarganegaraaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Nasab : Keponakan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Karah Indah Blok G No. 10 Surabaya

Hubungan nasab wali nikah terhadap calon pengantin tersebut diatas adalah keponakan. Adapun sebab
hak wali nasab tersebut berpindah karena wali nasab yaitu H. Wikarni Wahyono sebagai ayah kandung dari
Nuke Yulnida Aden Faradhillah telah meninggal dunia (Akta Kematian atas nama H. Wikarni Wahyono
terlampir).
Apabila dikemudian hari terbukti secara nyata memberi pernyataan tidak benar atau pernyataan palsu,
maka saya secara sadar selaku Yang Membuat Pernyataan Wali Nikah ini bertanggung jawab apabila terdapat
tuntutan/keberatan dari pihak-pihak manapun dan dapat dituntut sesuai ketentuan peraturan-peraturan dan
hukum yang berlaku di Indonesia, dengan tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani Surat
Pernyataan Wali Nikah ini.
Demikian Surat Pernyataan Wali Nikah ini dibuat sesuai dengan yang sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan pernikahan calon mempelai wanita di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Jambangan Kota
Surabaya.
Kediri, Januari 2023
Yang membuat pernyataan

Materai Rp 10.000

(Widyastoto)
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

( ) ( )
Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )