SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA LENGKAP :
BIN :
TEMPAT , TGL LAHIR :
WARGA NEGARA :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Adalah sebagai : ………………………………….( WALI NIKAH )

Pada hari : ………………. Tgl : ………………………….. didepan para saksi, saya telah menikahkan
anak / cucu / saudara saya :
NAMA LENGKAP :
BIN :
TEMPAT , TGL LAHIR :
WARGA NEGARA :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Dengan seorang laki – laki :

NAMA LENGKAP :
BIN :
TEMPAT , TGL LAHIR :
WARGA NEGARA :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Pernikahan ini saya laksanakan sesuai dengan syariat ajaran agama islam dan bila dikemudian hari,
setelah akad nikah ini terjadi, ada yang menuntut / menggugat dari manapun dan dari siapapun, maka saya
sendiri yang menanggung akibatnya, baik tuntutan Hukum Agama maupun tuntutan Hukum Negara.
Baik kepada para saksi atau siapapun yang menghadiri acara nikah tersebut termasuk para aparat, bebas
dari segala tuntutan hukum apapun, baik Hukum Agama maupun Hukum Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat walafiat jasmani
maupun rohani.
……...,…………………………
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan yang membuat
Mempelai Laki – laki Mempelai Wanita Pernyataan;

( ) ( )

SAKSI – SAKSI
( )
WALI NIKAH

1. ( ) 2. ( )