KLINIK PRATAMA “HARAPAN IBU”

Jl.RAYA KABUH-TAPEN NO.4 TELP

(0321)888780/081654933658 KECAMATAN KABUH -
KABUPATEN JOMBANG

LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : tahun (LK/PR)
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah diberi penjelasan *)

Untuk dilakukan tindakan

Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan

Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat :

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa yang
diinformasikan.
Jombang,
Yang membuat pernyataan
Petugas Yang diberi penjelasan

( ) ( )

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : tahun (LK/PR)
Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju / tidak *) untuk dilakukan tindakan medis terhadap diri saya /
istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Keluarga lain saya :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : tahun (LK/PR)
Alamat :
Yang tujuan, sifat, prosedur, dan resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis tersebut, telah
dijelaskan petugas, dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.

Jombang,
Yang membuat pernyataan
Petugas Saksi Yang diberi penjelasan

( ) ( ) ( )