DRM 11

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG GENERAL RUMAH SAKIT PREMIER SURABAYA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2020

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIS/PEMBEDAHAN/TINDAKAN DIAGNOSTIK/RAWAT INAP

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
(NO.KTP/SIM/PASPOR*) :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
(Diri sendiri/Isteri/Suami/Orang Tua/Lainnya*)
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
Dalam hal ini dinyatakan dengan sesungguhnya,telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan :
1) Rawat Inap
2) Tindakan Medis berupa:
3) Perluasan tindakan medis/pembedahan dan pengangkatan organ
berlangsung ditemukan hal-hal yang membahayakan jiwa dan perlu
penanganan segera demi keselamatan jiwa.
 DRM 11

4) Tindakan anastesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan tindakan

medis/pembedahan di atas.
Saya juga menyatakan bahwa saya telah mengerti sepenuhnya keterangan yang
saya berikan.

Dokter Yang membuat

pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

(......................................) (.............................................)